1) biologisch abbaubar / biologisch  nicht abbaubar

2) Filler aus körpereigenem Material / Fremdmaterial

3) Haltbarkeit / Dauerhaftigkeit des ästhetischen Effektes

4) Inhaltsstoffe

Biologisch abbaubare Filler werden meist innerhalb von wenigen Wochen, maximal nach ca. einem Jahr von körpereigenen Enzymen uä. abgebaut. Sie gehen letztlich auf biologisches Material zurück, welches aus Hyaluronsäure oder Kollagen von Kühen, Schweinen, Menschen, Hühnern oder Bakterien gewonnen wurde. Es handelt sind im wesentlichen um verschiedenartig bearbeitete und vernetzte Hyaluronsäuren und Kollagene.  Ein völlig anderes Material, ein abbaubarer Filler aus Biopolymeren aus Algen, war kurz auf dem Markt, wurde aber 2010 wieder gestoppt. Permanente, biologisch  nicht abbaubare Füllmaterialien sind immer synthetischer Natur. Sie erfüllen ihre Funktion mindestens 2 Jahre, meist sehr viel länger. Sie bestehen z. B. aus Polyacrylamid-Gel (PAAG), Polymethylmethacrylat (PMMA), Siliconprodukten (zB Polydimethylsiloxane-Öl LIS).  Semipermanente, teilweise abbaubare Filler sind mindestens 1-2 Jahre nachweisbar. Sie bestehen aus Mischungen sehr unterschiedlicher Substanzen. Dazu zählen Poly-L-Milchsäure (PLLA), Polyvinylalkohol (PVA), Calciumhydroxylapatit (CaHA), Hydroxyethyl-Metacrylat (HEMA), Sephadex (DEAE),Chitosan und menschliche Fibroblasten. Diese Materialien zählen zu den sogenannten Fremdmaterialen, genauso wie industriell vorproduzierte menschliche Fibroblasten und menschliches Kollagen. Dagegen rechnet man Eigenfett und Filler aus patienteneigenen Plasmazentrifugaten zu den körpereigenen Fillern. 

"Wie wirken dermale Filler?"

Wie genaue Wirkungsweise all dieser Filler wird intensiv erforscht, ist aber bisher nicht eindeutig geklärt. Ein wichtiger, sofort sichtbarer und leicht nachvollziebarer Effekt aller Füllmaterialien ist eine Volumenvermehrung durch das Füllmaterial direkt am Ort der Injektion. Jedes Füllmaterial erfordert dabei die Beherrschung eigener Injektionstechniken, um den gewünschten ästhetischen Soforteffekt durch die Volumenauffüllung ideal zu gewährleisten. Ob tropfenweise, strangförmige, geschichtete oder fächerförmige Injektionen, ob Injektion in die Oberhaut, Mittelhaut, Unterhaut, in oder unter einen Muskel oder gleichzeitig in verschiedene Hautebenen – der sichtbare kurzfristige und der langfristige Effekt fällt sehr unterschiedlich aus. Neben dem unmittelbaren Volumeneffekt kommt es auch zu einer Anregung biologischer Prozesse - sowohl durch den mechanischen Reiz der Injektion als auch durch das verwendete Material. Diese Stimulation des Gewebewachstums, der Kollagen- und Fibroblastenneubildung und eventuell sogar von körpereigenen Stammzellen (bei Eigenfettinjektionen) führt zu längerfristigen ästhetischen Verbesserungen.

"Welche Substanzen zur Faltenunterspritzung gibt es?"

Im folgenden stellen wir die wichtigsten Inhaltstoffe und  deren Vorteile und Nachteile kurz vor. Im weiteren Verlauf des Beitrags wird detailliert auf die einzelnen Substanzen eingegangen.  

Kollagen

Das lange Zeit bekannteste Bioimplantat zur Faltenunterspritzung war Kollagen. Kollagen ist ein natürlicher Bestandteil jeder Haut; die Abnahme des Kollagens in der Haut durch Sonne, Rauchen oder Altern läßt Falten erst entstehen. Kollagen-Präparate zum Unterspritzen wurden aus der Haut von speziell gezüchteten Rindern gewonnen; ein  gut verträgliches Schweinekollagen war bis ca. 2009 erhältlich, der Vertrieb wurde aber eingestellt. Das aufbereitete Kollagen ist von unverträglichen Stoffen gereinigt, füllt eingesunkene Hautstellen auf und dient als Stütze für körpereigene Entwicklungsvorgänge. Kollagen wird im Lauf der Zeit abgebaut, es ist nicht dauerhaft auffüllend. Wir verwenden zur Zeit keine Kollagenpräparate, haben aber Erfahrung mit Evolence, Evolence Breeze, Zyderm und Zyplast. Andere Kollagenpräparate sind: Resoplast, Koken, Atellokollagen, Fibroquel, Endoplast, Autologen, Cymetra, Dermicol, Dermalogen, Isolagen, Cosmoderm, Cosmoplast.

Hyaluronsäure

Am bei weitem häufigsten wird heute Hyaluronsäure zur Volumenverbesserung, Faltenaugmentation (=Faltenanhebung), Lippenformung verwendet. Spezielle Infos zu Hyaluronsäure siehe unter Hyaluronsäure. Hyaluronsäure ist eine natürliche Substanz, die in fast allen Lebewesen nachweisbar ist. Der Mensch enthält etwa 15 g Hyaluronsäure, die Hälfte davon in der Haut. Chemisch besteht sie aus sogenannten Polysacchariden (der Begriff „..säure“ ist rein chemisch definiert und hat nichts mit dem Alltagsbegriff „Säure“ zu tun) . Das besondere an dieser Substanz: Sie wird in nahezu identischer Form in Bakterien, Tieren und Menschen gefunden – nur von wenigen anderen biologischen Stoffen ist dies ebenfalls bekannt. Beim  Mensch kann Hyaluronsäure in vielen Gewebearten nachgewiesen werden: in der Haut, den Augen, Gelenken und Muskeln. Hyaluronsäure zählt zu den Substanzen, die ausserhalb der Hautzellen die sogenannte extrazelluläre Matrix bilden. Eine ihrer biologischen Funktionen ist es, Wasser in der Haut zu binden – wodurch die Haut quillt, straff und faltenarm aussieht. Hyaluronsäure hemmt aber auch Entzündungszellen, dient als Schmiermitteln in Gelenken, beeinflusst die Durchlässigkeit von Zellen, fördert die Wundheilung.  Hyaluronsäure wird oft in teuren Anti-Falten-Cremes und Feuchtigkeitscremes als Wirkstoff zugesetzt. Sie bindet nach dem Eincremen vorübergehend Wasser in der Haut, wodurch die Haut einige Stunden lang tatsächlich frischer und straffer aussehen kann. Dieser äussere Effekt ist in keiner Weise mit einer Anti-Faltenspritze vergleichbar, auch wenn dies oft in der Werbung für Anti-Faltencremes suggeriert wird.

- Partikelgrösse

- Ausmass und Art der Quervernetzung (falls vorhanden)

- Art und Anzahl der Zusatzstoffe

- Konsistenz / Viskosität

- Nebenwirkungsrisiko

- Stabilität

- Wirkungsdauer

- Füllmenge der Spritzen

- Injektionstiefe

- Injektionstechnik

- Indikationen / Behandelbare Problemzonen

- Preis

Die Hyaluronsäurefiller der ersten und zweiten Generation, die erstmals 1996 in Europa auf den Markt kamen, hatten und haben Haltbarkeitszeiten von 3-4 Monaten. Das heißt, dass nach wenigen Monaten der glättende Effekt der Faltenbehandlung weitgehend verschwunden ist. Um die Haltbarkeit der Filler zu verbessern, wurden verschiedene neue Technologien entwickelt. Prinzipiell wird bei den meisten, sogenannten zweiphasigen Fillern ein hochgradig vernetzter Anteil Hyaluronsäure (der die Langzeitwirkung erzielen soll), in unvernetzten Hyaluronsäurepartikeln gelöst. Es entsteht eine gelartige Substanz, die unterschiedlich zäh und dickflüssig ist. Durch die o.g. Mischung werden bessere Fliesseigenschaften der entstehenden Gele und eine einigermassen gute Injizierbarkeit erzielt. Neue Entwicklungen sogenannter einphasiger Gele ermöglichen es, auch reine, hochgradig quervernetzte Hyaluronsäureprodukte ohne Suspension zu injizieren. Die Haltbarkeit und die Wirkdauer wird gleichzeitig durch die dreidimensionale Vernetzung verlängert. Quervernetzte Hyaluronsäure hat ausserdem eine wesentlich höhere Elastizität als unvernetzte. Ob die sog. zweiphasigen Produkte Vorteile oder Nachteile gegenüber einphasigen Fillern ohne Partikelanteil besitzen, darüber gehen die Meinungen der Hersteller weit auseinander. Viele Hersteller behaupten, durch neue, geschützte Herstellungsverfahren die Vorteile und Nachteile beider Fillerarten zu vereinen. Letztlich können solche Behauptungen nur durch die Erfahrung des Arztes am Patienten widerlegt oder bestätigt werden.

Bei der Herstellung der Filler muss darauf geachtet werden, dass möglichst wenig Verunreinigungen im Endprodukt enthalten sind. Bei Fillern, die aus tierischem Eiweiss hergestellt werden, besteht immer die Gefahr, dass Reste von Hühner-, Rinder- oder Schweineprotein enthalten sein können – ein wichtiger Grund für eventuelle allergische Reaktionen. Aber auch bei „hochreinen“ Fillern aus bakterieller Fermentation sollte der Endotoxingehalt (Anteil an Verunreinigungen) kleiner als 0,05 E.U./mg, der Eiweissgehalt möglicht gering oder nicht nachweisbar sein.

Gerade bei Hyaluronsäurefillern wechselt das Angebot ständig: alte Produkte werden unter neuem Namen vermarktet, Namen und Produkte werden verkauft, ändern die Vertriebswege oder werden mit geringfügigen Veränderungen als Neuheit vermarktet. Selbst dem erfahrenen Arzt fällt es schwer, aus den vollmundigen Werbebotschaften der Hochglanzprospekte den „wahren Kern“ herauszulesen. Umso wichtiger ist die individuelle Erfahrung des Arztes mit einzelnen Produkten, die Zufriedenheit der Patienten in der Vergangenheit und die Seriösität des Herstellers bzw. Verkäufers der Filler.

Im folgenden stelle ich einige der wichtigen Hyaluronsäurefiller vor. Diese Marktübersicht ist im deutschsprachigen Raum einzigartig. Fragen Sie Ihren behandelnden Arzt, welches Produkt er verwendet, und warum er seine Wahl getroffen hat. Wir beraten Sie gerne in unserer Praxis, welches der vielen Produkte ihr ästhetisches Problem am ehesten lösen kann.

Der erste dermale Filler aus Hyaluronsäure, der 1996 auf den Markt kam, war Hylaform® (Hylan B). Die Hyaluronsäure dieser ersten Generation stammt aus Hahnenkämmen, und wird auch heute noch unter dem Namen Hylaform®  und Hylaform Plus®  von der Fa. Collagen Corp. vertrieben. Der grosse Vorteil der Substanz ist die langjährige Erfahrung, die wir damit in der Anwendung haben. Hylaform enthält 5,5 mg/ml Hyaluronan und als Vernetzungsmittel Divinylsulfon DVS. Damit das zähe HS-Gel durch dünne Spritzen injiziert werden kann, werden die Partikel zu einem Durchmesser von ca. 700 Mikrometer zerkleinert. "Dicke" Partikel schwimmen sozusagen in einer "dünnen Suppe", weshalb man von einem biphasischen Filler spricht. Dieses Prinzip wird von vielen Herstellern verwendet - in dünnflüssiger Hylaronsäure zur bessern Spritzbarkeit schwimmen "dicke" HS-Moleküle für eine lange Haltbarkeit.  Menschen mit Vogelfedernallergie sollten nicht damit behandelt werden.  

MacDermol S® ( und Re), ebenfalls aus tierischer HA, werden v.a. in Frankreich vertrieben.

Unter dem Namen Hydrafill ® werden monophasische, quervernetzte, nicht-tierische Hyaluronsäure-Filler vertrieben. Sie werden mittels einer Hyalcross ™genannte Technik hergestellt. Dadurch entsteht ein gut injizierbares, formbares, weiches Gel. Die verschiedenen Produkte der Hydrafill-Familie eignen sich für die Behandlung von Nasolabialfalten, Mundfalten, Wangenaufbau, Lippenverschönerung, wie für Narbenbehandlung und Volumenauffüllung.

Evolence wird mit Hilfe der sog. Glymatrix-Technologie quervernetzt, wodurch die Haltbarkeit deutlich verlängert wird. Natives Kollagen wird dabei zuerst durch Pepsin gespalten, immunogene Anteile werden eliminiert und monomere Kollagenfibrillen gebildet. Diese werden dann zu polymerem Kollagen verbunden und zu einer auf Zucker basierenden Kollagenmatrix quervernetzt. Bei Studien war nach einem Jahr noch immer 80% des Volumeneffekts sichtbar. Leider hat die Herstellerfirma Colbar im November 2009 die Produktion von Evolence (aus wirtschaftlichen Gründen? vorerst?) eingestellt. Wir hoffen, dass dies eine vorübergehende Entscheidung ist, damit wir dieses sehr gute Produkt bald wieder unseren Patienten anbieten können. 

"Welche Fertigprodukte aus menschlichen Zellen gibt es?"

Um die Verträglichkeit dermaler Filler zu verbessern, versuchen sich einige Firmen an der Herstellung von dermalen Fillern aus menschlichen Zellen.

Einige andere humane Kollagenprodukte sind in Deutschland ebenfalls nicht erhältlich. In den USA gibt es die Produkte CosmoDerm ® und CosmoPlast ® der Fa. Allergan/Marlow. Sie bestehen aus hochgereinigtem humanem Kollagen Typ I und II.

Weitere, in Deutschland zur Zeit nicht erhältliche Filler auf humaner Gewebebasis sind FG-5017 ® (Fa. FibroGen) und Fascian ® (Fa. Biosystems).

"Was ist e-PTEE ?"

Unter dem Namen Soft Form® existiert ein schlauchförmiges, weiches Implantat, das sich gut zum Aufbau voller Lippen und tiefer Nasolabialfalten eignet. e-PTEE ist poly-tetra-fluor-Ethylen. Die 2,4 bzw 3,2 mm dicken hohlen Fäden werden in einer kleinen Operation in die Haut oder Lippen eingebracht. Dauerhafte, gute Auffüllergebnisse sind so möglich. Im Vergleich zu Fillern besteht aber eine deutliche höhere Komplikationsrate (Infektionen, Unverträglichkeitsreaktionen).

"Was ist von Silikoninjektionen zu halten ?"

In den 60iger und 70iger Jahren waren Silikoninjektionen zur Faltenbehandlung und Volumenvermehrung auch im Gesicht sehr populär. Wegen verschiedener Nebenwirkungen wurde den Produkten dann die Zulassung der amerikanischen Gesundheitsbehörden entzogen. Vor allem die öffentliche Diskussion um Nebenwirkungen nach silikonhaltigen Brustimplantaten hat die Akzeptanz von Silikon in der Schönheitschirurgie stark reduziert. In den letzten Jahren hat es eine gewisse Wiederbelebung des Interesses an Silikonfillern gegeben, da besser verträgliche, hochgereinigte Silikonpartikel entwickelt wurden. Silikonpartikel im Gewebe werden ummantelt und fixiert (Fibrosierung). Wenn der Körper die Partikel als Fremdkörper identifiziert, kann es zu einer langdauernden, sehr unangenehmen Fremdkörperreaktion mit Schwellung und Entzündung kommen. Auch chronische Infektionen der ummantelten Silikonpartikel, derbe Granulombildung und deutlich tastbare Verhärtungen wurden berichtet. 

In Europa sind in den letzten Jahren mehrere neue Silicon-Filler auf den Markt gebracht worden. Der Inhaltsstoff von medizinischem Silikon ist Polydi-methyl-Siloxane. Medizinsche Silikonprodukte haben eine garantierte Reinheit, Sterilität und Viscosität. Es ist wasserklar, ölig, farblos und geruchlos. In Amerika ist der Gebrauch von flüssigen Silikonfillern weiter verboten. Statistiken über Nebenwirkungen sprechen von Knötchenbildung nach der Injektion in einer Häufigkeit von 1:1000 bis 1: 10 000. Leichtere lokale Entzündungsreaktionen sind viel häufiger. Manche plastischen Chirurgen halten Silikon für das ideale Material zum Aufbau schöner Lippen. Dabei werden kleine Silikontröpfchen in mehreren Sitzungen in die Lippen gespritzt.

Primär wurde das Produkt unter dem Namen New-Fill ® verkauft. Wohl wegen der damals propagierten Anwendungsrichtlinien – höhere Konzentration, oberflächlichere Injektionen, Injektionen in die Lippen ua – kam es nicht selten zu deutlichen, langanhaltenden und sehr unangenehmen Knötchen- und Granulombildungen. Diese Komplikationen sind mit den jetzt geltenden Anwendungshinweisen sehr viel seltener geworden, existieren aber noch immer.

Grundsätzlich sind Polyacrylamidpartikel wohl leichter zu entfernen als PMMA, da sie nicht so fest in das Weichteilgewebe eingebaut, eingekapselt werden. Allerdings besteht bei allen Polyacrylamid-Fillern eine höhere Gefahr einer bakteriellen Infektion; eine solche Infektion kann noch Jahre nach der Implantation eintreten – dies gilt für alle implantierten Fremdkörper, denen keine antibakteriell wirksamen Substanzen zugesetzt sind. Die Injektionen von Polyacrylamidpartikeln sollten daher unter besonders sterilen Bedingungen erfolgen; viele Ärzte geben sogar vor und nach der Fillerspritze routinemässig Antibiotikatabletten.

Dieser Idealform sinnlicher Lippen können wir auf verschiedene Arten nacheifern: durch Injektion von Fillern (Hyaluronsäure, Kollagen), durch Eigenfett-Transfer, Goretex-Implantate oder durch eine operative Lippenrevision. Die Injektionsbehandlung von Lippen war früher relativ schmerzhaft und erfolgte meist in örtlicher Betäubung; heute ist sie mit modernen Produkten und Kaltluftanästhesie fast schmerzfrei. Die Lippenbehandlung zählt zur hohen Kunst der Fillertherapie: es nicht recht schwierig und erfordert grosse Erfahrung vom Arzt, genau die Lippenform, Lippengrösse und den Lippenschwung herzustellen, die von der Patientin oder dem Patient gewünscht wird.