Welche Laser entfernen Tattoos und Altersflecken am besten? Wie funktioniert die Laserentfernung von Tattoo und Altersflecken?

von Hautarzt Dr. Bresser, München

Altersflecken, dunklen Hautflecken, Tattoos uä werden heute va mit Lasern durchgeführt. Vor jeder Laserbehandlung eines Hautflecks oder Tattoo muss ein Hautarzt sicherstellen, daß kein Hautkrebs, Muttermal oder Vorstufe von Hautkrebs vorliegt. Hier sind andere Methoden erforderlich. Welche Laser werden heute gegen Tattoo und Altersflecken verwendet?

Die Laserbehandlung mit dem gütegeschalteten, q-switched Nd:YAG, Rubin-Laser / Ruby-Laser, Pikosekunden-Laser

Die "besten" Laser zur Entfernung von dunklen Hautflecken, Altersflecken und zur Tattoo-Entfernung sind die gütegeschalteten ( = q-switched) Nd:YAG und Rubin-Laser. Beide Lasersysteme sind vergleichbar effektiv. Alle im folgenden erläuterten Prinzipien der selektiven Photothermolyse durch Laser gelten prinzipiell auch für die Beseitigung dunkler Hautflecken, Altersflecken usw. Die folgenden Ausführungen gelten daher für Tätowierungen und alle Arten von dunklen Hautflecken - mit der Ausnahme von Muttermalen. Wirklich wesentlichen Unterschiede in der Leistungsfähigkeit der verschienden gütegeschalteten Laser gibt es nicht. Rote und orangefarbene Farbstoffe scheinen etwas besser auf Nd:Yaglaser und Farbstofflaser zu reagieren; Weiss oder Hautfarben lässt sich mit keinem Laser gut entfernen.  

"Selektive Photothermolyse" 

Die verschiedenen Laserarten eignen sich sehr unterschiedlich zur Tattoo-Entfernung. Im folgenden erläutern wir die modernste Form der Tattoo-Beseitigung: die "selektive", also "gezielte" Pigmentbeseitigung. Dabei werden die Farbpigmente in der Haut mit ultrakurzen Laserimpulsen beschossen. Bisher kann man dazu nur 2 Lasertypen nutzen: die sogenannten "gütegeschalteten" oder "q-switch"- Rubin-Laser und Nd-Yag-Laser. Beide Laserarten sind nur dann geeignet, wenn sie die Zusatzfunktion "Güteschaltung" oder "q-switch" enthalten. Mit Picosekundenlasern wird dieses Prinzip wahrscheinlich noch verbessert; eindeutige Studien dazu gibt es aber noch nicht.
Gütegeschaltet bedeutet dabei, dass Laserlicht über den physikalisch langen Zeitraum von einigen tausendstel Sekunden "gesammelt" wird und dann in einem "komprimierten" Lichtblitz auf die Haut geschossen wird. Dieser Lichtblitz ist nur wenige Milliardstel Sekunden lang. Die Energieleistung dieses Lichtblitzes ist sehr hoch, nämlich etwa 20-40 Megawatt. Das ist die Leistungsfähigkeit von Lokomotiven oder Schiffen. Der Lichtblitz ist dabei zu kurz, um die Haut zu verbrennen. Das Licht "erkennt" jedoch "selektiv" die farbigen Tattoo-Pigmente oder auch den Farbstoff der Altersflecken in der Haut. Die Lichtenergie zertrümmert durch ihre Schockwelle das Pigment - wie ein Hammerschlag eine kleine Glaskugel zerbröselt. Das umliegende Hautgewebe reagiert auf die extrem kurzen Laserschüsse nicht und bleibt "unverletzt". Man nennt dieses Verfahren "selektive Photothermolyse" (oder auf deutsch: "gezielte Lichtauflösung"). Die Schockwelle des Lichts bewirkt eine photoakustische, mechanische Schädigung des Farbpigments durch den Laserschuss. Die Farbpigmente werden über Blutbahn sowie Lymphsystem abtransportiert. In den Lymphknoten bleiben von außen unsichtbar jahrelang Pigmentrückstände nachweisbar. Aus diesem Grund sollte bei einer Allergie gegen Tattoo-Farben keine selektive Photothermolyse erfolgen - die Allergie verlagert sich sonst u.U. von der Haut in die Lymphknoten. 
Eine Photothermolyse ist möglich bei zahlreichen Pigmenten in der Haut, zB Tusche, Tattoofarben, Melanin-Pigment, Teer, Pulverschmauch, Kohle, Metallen, bei Tattoos, dunklen Hautflecken (Lentigines, Nävus Ota, Cafe au lait-Flecken; Nävus spilus, Becker-Nävus, Melasma, postentzündliche Hyperpigmentierungen) und Schmutz- einsprengungen (zB durch Unfälle mit Feuerwerkskörpern), und nicht zuletzt bei Permanent-Make-Up.  

Gepulster Rubylaser; q-switched Nd-Yag-Laser 

Ihre Impulsdauer liegt im ultrakurzen Nanosekunden-Bereich. Der Rubin-Laser arbeitet mit einer Wellenlänge von 694 nm, der nd-Yag-Laser bei 532 und 1064 nm. Beide entfernen sehr zuverlässig die meisten dunklen Pigmente (blau, schwarz), also die meisten einfarbigen schwarzen Tribals, Biomechanics usw, v.a. aber auch die Laientätowierungen. Auch rote und grüne Pigmente lassen sich entfernen - meistens. Trotz aller gegenteiligen Werbeaussagen der Hersteller von Lasergeräten: farbige Zeichnungen können nicht sicher entfernt werden. Besonders gelbes und orangefarbenes Pigmente lässt sich mit keinem der heute existierenden Laser wirklich gut entfernen. Übrigens: Enthaarungslaser oder Blitzlampen-Geräte sollten nicht zur Tattoobehandlung verwendet werden; ihre Lichtimpulse sind viel zu lang, sodass ein hohes Narbenrisiko besteht. 

"Anzahl Laser - Behandlungen" 

Altersflecken lassen sich meist mit einer oder zwei Laserbehandlungen im Abstand von ca. 4-6 Wochen entfernen. Tätowierungen benötigen immer mehrere Behandlungen - je nach Farbe können ca. 4-15 Behandlungen notwendig sein. Die Vielzahl der Behandlungen resultiert aus dem Prinzip der selektiven Photothermolyse: bei jeder Sitzung wird ein Teil des Pigments zerstört; der Körper benötigt Zeit, um den "Bauschutt" des zertrümmerten Pigments abzuräumen. Erst danach hat der Laser wieder "freie Sicht" auf das Restpigment und kann die nächste Pigmentschicht gezielt zerstören. Die Tätowierung wird pro Sitzung immer blasser und verschwommener, sie "vergeht".

Ultragepulste Laser gegen Tattoo, Nanosekunden Laser, Picosekunden Laser

Seit 2013 werden auch in Deutschland sog. ultragepulste Laser gegen Tattoo angeboten. Es handelt sich dabei um Picosekunden-Laser. Bei diesen Geräten wird die Laserimpuls - Dauer weiter verkürzt, um den Effekt auf das Pigment zu verstärken und die Nebenwirkungen zu vermindern. Dabei verschiebt sich das Wirkprinzip vom reinen phototermischen Effekt in Richtung photoakustischen und photomechanischen Effekt. Die Farbpartikel werden in noch kleinere Teilchen zertrümmert, was ihren Abtransport (phagozytäre Clearance) erleichtert. Diese inzwischen nicht mehr so neuen Techniken haben die Tattooentfernung verbessert; die euphorischen Erwartungen der ersten Zeit waren aber teilweise übertrieben. Auch mit diesen Lasern sind fast immer viele Lasersitzungen notwendig. Häufig, aber nicht immer !, sind weniger Behandlungen möglich als mit gepulsten Lasern. Mehrfarbige Tattoos lassen sich, entgegen den Versprechungen der Anfangszeit, auch mit Picosekundenlasern fast nie komplett entfernen. Gelb, Pastelltöne, Weiss oder Hautfarben-Tattoos sind weiter sehr schlecht zu behandeln und bergen das Risiko paradoxer Nachdunklung oder des Farbumschlags. Die Gefahr von Hypo- oder Hyperpigmentierungen ist sogar erhöht: also das Risiko, dass dunkle oder helle schattenartige Konturreste entstehen. Da der Anschaffungspreis der Geräte weiterhin sehr hoch ist, stehen die Kosten der Behandlung oft nicht im richtigen Verhältnis zum erzielten Ergebnis. Dies wird den Patienten oder Kunden leider meist nicht offen mitgeteilt. Schlecht behandelbar sind weiter tiefliegende oder alte Tattoos, Mehrschicht-Tattoos und kosmetische Pigmentierungen (Permanent-Makeup) an Lippen, Augenbrauen usw. 

"Weglasern von Permanent-Make-Up, Time-Tattoos oder Timetoos" 

Auch Time-Tattoos, misslungenes Permanent-Makeup oder Schmutztätowierungen lassen sich lasern. 

"Laserbehandlung schmerzhaft?" 

Die Laserbehandlung mit dem gütegeschalteten Laser schmerzt immer ein wenig - Schmerzempfindlichkeit und Körperstelle sind entscheidend. Man kann den Schmerz etwa vergleichen mit dem Schnippen eines Gummibandes gegen die Haut. Manche Patienten finden den Schmerz weniger unangenehm als das Tätowieren selbst, andere leiden deutlich beim Lasern. Bei Bedarf arbeitet der Arzt mit einer schmerzlindernden Creme, einer örtlichen Betäubung oder einem Schmerzmittel. Tätowieren selbst ist i.a. aber schmerzhafter als die Laserbehandlung. Da Betäubungscremes nur teilweise wirksam sind, die optischen Eigenschaften der Haut verändern und manchmal die Behandlung erschweren, verzichten wir meist darauf. Nach der Behandlung fühlt sich die Haut entzündet an, ähnlich einem Sonnenbrand. Empfehlenswert ist es daher, die Haut zu kühlen - durch Ventilator, Fächer oder Gelkissen.  

"Kosten der Laserbehandlung" 

Die Kosten dieser Behandlung werden nicht von den Krankenkassen übernommen - Ausnahmen sind möglich. Private Krankenkassen erstatten die Kosten in Ausnahmefällen auf Antrag. Die Kosten einer Lasersitzung beginnen  bei etwa 100 Euro pro Sitzung für einzelne Flecken oder sehr kleine Tattoos; sie können aber auch deutlich höher liegen. Lassen Sie sich vor dem Beginn einer Behandlung immer einen ungefähren Gesamtkostenüberblick geben; meist liegen die Anzahl der notwendigen Sitzungen und die Kosten weit höher, als vermutet. 

"Nebenwirkungen und Risiken" 

Manche Laserbehandlungen können schmerzhaft sein. Der Arzt entscheidet daher individuell mit dem Kunden, ob keine Betäubung oder eine örtliche Betäubung, Crememaske, Dämmerschlaf, Akupunkturnarkose oder Vollnarkose erfolgt. 
Während und nach der Behandlung kann die Haut gerötet und geschwollen sein. Auch Bildung von feinen Krusten ist möglich, bei sehr starker Reaktion der Haut auch Blasenbildung. Selten sind Dunkel- oder Hellfärbung der Laserareale oder Infektionen (z.B. mit Herpesviren und Bakterien). Im Normalfall ist die Laserbehandlung narbenlos. Entscheidend für ein gutes Ergebnis sind die Erfahrung des Operateurs und das verantwortungsvolle Verhalten des Patienten vor und nach dem Eingriff. Vor allem Sonne und Solarium sollte man vor und nach dem Lasereingriff meiden, um unschöner Fleckbildung vorzubeugen. Aspirin, Acetylsalicylsäure und andere blutverdünnende Medikamente müssen 1 Woche vorher abgesetzt werden, um Blutergüsse zu vermeiden. Das Narbenrisiko ist sehr klein. In den Tagen nach dem Lasern sollte man die behandelten Stellen trocken und sauber halten. Duschen ist möglich, aber Schwimmen und Saunen unerwünscht. Die Haut ist zwar meist unverletzt, aber die Infektionsgefahr ist erhöht. Infektionen könnten zur Narbenbildung führen. 
Nach einer vollständigen Farbentfernung kann die Tätowierung manchmal als helles Nachbild (Hypopigmentierung) angedeutet bleiben. Das kommt dadurch zustande, dass neben dem Tattoo-Pigment auch das braune Farbpigment der Haut ungewollt entfernt worden ist. Dieser Effekt lässt sich auch nicht sicher verhindern, da das Tätowierungspigment in der Haut immer unter den Hautzellen liegt, die das natürliche braune Hautpigmenten bilden. Auf dem Weg zur Tätowierung wird deshalb der braune Hautfarbstoff u.U. ebenfalls beeinflusst. Aus diesem Grund sollte man - wie bei jeder Laserbehandlung - die Haut bis zum Ende sämtlicher Laserbehandlungen vor Sonne und Solariumlicht schützen - je weniger braun die Haut ist, umso besser schlüpft das Laserlicht an den Pigmentzellen vorbei. Pflaster oder Kleidung sind idealer UV-Schutz. Bei gebräunter Haut ist das Risiko einer unerwünschten Aufhellung viel grösser. Hypopigmentierungen / Hellfärbungen sind nahezu immer vorübergehend; unerwünschte Dunkelfärbung (Hyperpigmentierung) ist eher selten und am ehesten an der Innenseite der Unterarme zu erwarten.

"Wer sollte nicht behandelt werden?" 

Laserstrahlen dringen nur wenige Millimeter in die Haut ein und haben prinzipiell keinen Einfluss auf innere Organe oder ungeborene Kinder. Trotzdem behandelt man im allgemeinen keine Schwangere und Stillende - aus prinzipieller Vorsicht, auch wenn es keinerlei wissenschaftliche Hinweise auf eine wie auch immer geartete Gefährdung eines ungeborenen Kindes gibt. Glücklicherweise ist es völllig unproblematisch, die Behandlung für einige Monate zu unterbrechen; das Endergebnis wird durch eine Pause nicht schlechter. 
Gegen eine selektive Photothermolyse spricht es, wenn eine Allergie gegen einen Tätowierungsfarbstoff besteht. Hier sollte man eher eine andere Art der Entfernung wählen (Erbiumlaser, Operation….).  

"Können beim Lasern Strahlenschäden wie bei Röntgenstrahlen entstehen?" 

Strahlenschäden im Sinne von radioaktiver Belastung gibt es bei dermatologischen Lasern nicht, weil mit einer völlig anderen Lichtart, Wellenlänge usw. gearbeitet wird als bei Röntgenstrahlen. Seit den 60iger Jahren wird mit Lasern in der Dermatologie experimentiert und gearbeitet. Die heute verwendeten Lasergeräte sind zwar erst vor wenigen Jahren von den Herstellerfirmen anwendungsreif entwickelt worden. Trotzdem kann man aufgrund der physikalischen Eigenschaften des Laserlichts und jahrelangen Erfahrungen Langzeitnebenwirkungen ausschliessen. 

"Warum führen wir zur Zeit keine Tattooentfernungen durch ?"

Die Wünsche und Erwartungen der Patienten bei Tattooentfernungen haben sich in den letzten Jahren verändert. Aufgrund der massenhaften Tattoo-Vermehrung der letzten 10 Jahre tragen je nach Altersgruppe inzwischen ca. 20-40% der Erwachsenen eine Tätowierung. Etwa 20-30% von ihnen sind damit unzufrieden und wünschen eine Laserbehandlung. Früher waren die Gründe für eine Tattoo-Laserbehandlung v.a. ausgebleichte Tattoos, Trennungstattoos oder berufliche Sichtbarkeitsprobleme an Unterarmen usw. Heute dominieren eher ästhetische Gründe: Verschönerung älterer Tattoos durch Übertätowierung nach vorheriger Laserentfernung, partielle Aufhellung u.ä. Tattos werden zunehmend als modisches Accessoire gesehen, das später wieder entfernt werden kann. Da v.a. jüngere Menschen sich fast ausschliesslich durch soziale Medien informieren (eine Webseite wie diese wird von unter 30jährigen nicht mehr gelesen), besteht eine wachsende Diskrepanz zwischen Erwartung und Realität. Viele Patienten erwarten eine rasche, vollständige und restlose Entfernung der ungeliebten Tattoos - die (eigentlich illegalen) Vorher-Nachher Bilder auf TikTok und Co beweisen doch angeblich, daß dies möglich sei. Skrupellose Anwender verbreiten die Vorstellung, dass "neueste" Picosekundenlaser "alles" entfernen können. Wahr ist aber, dass selbst mit dem besten Laser Restpigmentierungen, narbenartige Hautveränderungen und unbehandelbare Hellverfärbungen nicht selten sind. Auch die Behandlungsdauer wird oft drastisch unterschätzt. 10 bis 15 Sitzungen im Abstand von 4-8 Wochen sind realistisch, also Gesamtbehandlungsdauern von 1-2 Jahren. Die akuten Nebenwirkungen der Behandlung, wie Schmerzen, Ausfallzeiten, Blasen und Krusten nach der Behandlung - werden bei gesteigerter Sensibilität immer schlechter toleriert, da man eine schmerzfreie, alltagstaugliche Therapie erwartet. Langfristige Risiken werden dagegen ausgeblendet. Kommerzielle Institute werben mit unrealistisch niedrigen Preisen, und Patienten haben keine Möglichkeit, angebliche Zertifizierungen, Qualifikation der Anwender und Technik der Geräte zu beurteilen. Zwar wurden 2020 die gesetzlichen Regeln ("NiSV") verschärft, aber in vielen Bundesländern werden Laserinstitute immer noch unzureichend überprüft; in der Grauzone nichtärztlicher Laserstudios werden Tattooentfernungen teils unter kreativen Umgehungskonstruktionen angeboten ("Kooperation" mit Ärzten ohne deren Anwesenheit, ärztliche "Fernsupervision" uä). 

Aus all diesen Gründen führen wir zur Zeit keine Tattooentfernungen mehr durch. Die Laserentfernung von Altersflecken bleibt davon unberührt. 

Ihre dermaPraxis Dr. H. Bresser Peschelanger 11, 81735 München, 089-677977    www.drbresser.de

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