Dr. med. Harald Bresser
Facharzt für Dermatologie und VenerologieFacharzt für Anästhesiologie
Zusatztitel der Ärztekammer: Allergologie, Naturheilverfahren, Umweltmedizin, Akupunktur
Zertifizierte Qualifikationen: Lasertherapie, Ambulante Operationen, medizinische Kosmetik
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Peschelanger 11 81735 München Tel: 089 - 677 977 Fax: 089 - 625 61 34 |
| Faltenbehandlung mit Botulinumtoxin: Vistabel®, Botox®, Xeomin®, Dysport®,Bocouture®, Azzalure® gegen Falten, Schwitzen und Kopfschmerzen |
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Mit Botulinumtoxin steht uns ein faszinierendes Medikament zur Glättung von Gesichtsfalten, zur Beruhigung übermässiger Schweissbildung, zur Besserung von Kopfschmerzen und Migräne uvm zur Verfügung. Auf den folgenden Seiten möchten wir Ihnen diese wissenschaftlich gut bewährten Behandlungen vorstellen: viel Neues zur praktischen Anwendung, zur Geschichte, zu Risiken und Nebenwirkungen, zur Sicherheit und natürlich zu Erfahrungen und Erfolge mit Botox in unserer Hautarztpraxis. "Was ist Botulinumtoxin?"
Botulinumtoxin ist der Name eines natürlichen Eiweissstoffes, der von Bakterien (Clostridium botulinum) hergestellt wird. Bekannt wurde Botulinumtoxin v.a. unter dem Medikamentennamen Botox. Botulinumtoxin blockiert bestimmte Nervenimpulse. Seit ca. 15 Jahren erforschen Ärzte die Heilwirkungen des Stoffes bei Nervenkrankheiten. Mit der Beruhigung übermässiger Schweissbildung (Hyperhidrose) und der Rückbildung dynamischer Gesichtsfalten haben sich ganz neue, äusserst wirksame Anwendungsgebiete für dieses Arzneimittel aufgetan. Wird Botulinumtoxin in die Haut gespritzt, so gelangt es zu den Schweissdrüsen und blockiert gezielt die dorthin geleiteten Nervenimpulse: die Schweissdrüsen sind "ruhiggestellt". Wird es durch die Haut in einen Muskel gespritzt, so ist dieser Muskel vorübergehend ganz oder teilweise entspannt. Andere Nervenfunktionen - wie z.B. Fühlen, Tasten, Temperaturempfinden - sind dadurch nicht beeinflusst. "Was ist der Unterschied zwischen Botulinumtoxin, Botox, Azzalure, Dysport, BTX A, Vistabel, Xeomin usw"
Die meisten Menschen kennen Botulinumtoxin nur unter einem Namen: "Botox". "Botox" ist aber eigentlich ein geschützter Name eines verordnungspflichtigen Medikamentes. Botulinumtoxin wird von verschiedenen Firmen unter den Namen Azzalure®, Dysport®, Botox®, Xeomin® und Vistabel® für die Behandlung von krankhaften Verkrampfungen von Muskeln und zur Anti-Schweiss-Therapie hergestellt bzw vertrieben. Für die Behandlung von Falten sind die Präparate Vistabel, Xeomin und neuerdings Azzalure seit 2009 in Deutschland offiziell zugelassen. Vistabel ® enthält den gleichen Wirkstoff von der gleichen Firma wie Botox®. Azzalure® enthält den gleichen Wirkstoff wie Dysport®. In anderen Ländern, wie zB Schweiz, USA, Frankreich war Botox zur Faltenentspannung seit Jahren zugelassen und häufig und erfolgreich eingesetzt. Daher verwendeten es auch viele deutsche Ärzte zur Faltenglättung. Die Zulassung zur Faltenbehandlung besteht jetzt auch in Deutschland für die Behandlung der Zornesfalten (und für vieles andere in der Krankheitsbehandlung, mehr dazu weiter unten).
Die Wissenschaft kennt inzwischen 9 Botulinumarten, die von Ärzten zur Unterscheidung mit den Buchstaben A, B, C… versehen werden. Das Gift Botulinumtoxin "A" steckt in den Medikamenten Botox und Dysport. Viele Wissenschaftler kürzen "Botuliumtoxin A" als "BTX A" ab. Botulinumtoxin B gibt es unter dem Namen "NeuroBlock" und "Myoblock" ebenfalls als Medikament.
Der Begriff "Botox-Behandlung" hat sich in der Öffentlichkeit für den Einsatz von Botulinumtoxin in der ästhetischen Medizin weitgehend durchgesetzt - unabhängig vom tatsächlich verwendeten Produkt. Damit ist keinesfalls eine Bewertung oder Werbung verknüpft: andere Medikamente mit dem gleichen oder ähnlichem Wirkstoff können genauso gut wirksam sein. Schon häufig haben sich Markennamen - auch von Medikamenten - als Gattungsbegriff für eine ganze Gruppe von Produkten oder Verfahren durchgesetzt (Beispiel: "Aspirin" als Oberbegriff für Schmerzmittel, die Acetylsalicylsäure enthalten; "Tempo-Taschentuch" als Oberbegriff für Papiertaschentücher, "Walkman" als Bezeichnung für tragbare Cassettenrecorder ...). Deshalb soll hier ausdrücklich betont werden, dass die Verwendung der Begriffe Botox oder Botulinumtoxin keinerlei werbende Absicht verfolgt - weder für einen Wirkstoff, noch für ein Behandlungsverfahren, geschweige denn für ein bestimmtes Medikament. Im Gegenteil: unsere Webseite liefert die der Öffentlichkeit bisher weitgehend vorenthaltenen Informationen, um ein ausgewogenes Urteil über den Wirkstoff fällen zu können. "Wie entstanden die Medikamente aus Botulinumtoxin?"
Botulinumtoxin ist das Gift verdorbener Wurstkonserven. Die Giftigkeit verdorbener Nahrungsmittel ist seit Jahrhunderten bekannt. Schon aus dem Jahr 1793 kennen wir Berichte aus Süddeutschland über Tote durch verdorbene Blutwürste. Im Jahr 1817 wurde erstmals in der medizinischen Literatur beschrieben, dass ein Bauer durch den Verzehr einer verdorbenen Blutwurst innerhalb von 6 Tagen unter Qualen zu Tode kam. Der würtembergische Arzt Dr. J. C. Kerner erkannte, dass der Tod durch ein Gift in der Wurst verursacht worden war. Doch erst 80 Jahre später gelang es einem belgischen Professor, das berüchtigte, oft tödliche "Wurstgift" zu identifizieren. Dieser Professor van Ermengen prägte auch den Begriff "Botulinumtoxin". Er leitet sich aus dem lateinischen Wort "botulus = Wurst" und "toxin = Gift" her.
1946 wurde Botulinumtoxin A erstmals in reiner Form hergestellt. Damit konnten Forscher das interessante Toxin wissenschaftlich studieren. Bald erkannte man, dass sich damit durch Einspritzung die Muskelfasern gezielt blockieren und die Aktivität von überaktiven Muskeln dämpfen lassen. Die Möglichkeiten einer medizinischen Anwendung leuchteten erstmals auf. Seit den 60iger Jahren erforschte der amerikanische Augenarzt Dr. Scott den Stoff. Er suchte nach neuen Heilweisen für das Schielen, dessen Ursache eine unkoordinierte Aktivität einzelner Augenmuskeln ist. Als er das Gift in die Augenmuskeln von schielenden Affen einspritzte, konnte er die Krankheit vorübergehend heilen. Er wurde zum Vater der Botulinumtherapie. Über 20 Jahre suchten er und sein Kollege Dr. Schantz nach Wegen, dies medizinisch zu nutzen. 1979 erhielt eine von ihnen gegründete Firma die Erlaubnis der amerikanischen Gesundheitsbehörden, Botulinumtoxin A an freiwilligen Versuchspersonen zu erproben. 1980 wurde das bis dahin so gefährliche Gift erstmals absichtlich einem Menschen als Medikament injiziert. Seit 1988 wurde von der Firma Allergan in grösserem Stil der medizinische Nutzen bei verschiedenenen Muskel- und Nervenkrankheiten erprobt. Man hatte den ungeheuren potentiellen Nutzen erkannt, jedoch die "passenden" Krankheiten noch nicht gefunden. 1989 wurde das erste Medikament in Amerika zugelassen, das Botulinumtoxin A enthielt. Es hiess damals Oculinum, wurde später aber in Botox umbenannt. Es war zur Behandlung von Strabismus und Blepharospasmus erprobt worden (Schielen, krankhafte Lidkrämpfe und andere Muskelerkankungen). 1991 wurde in Grossbritannien das 2. Botulinum-Medikament unter dem Namen Dysport eingeführt. Seit 1993 sind beide auch in Deutschland erhältlich. Fünf Präparate sind heute bei uns im Handel: Botox und Vistabel (Fa. Allergan Inc., Irvine, California ), Dysport (Fa. Ipsen Biopharm Ltd, Wrexham, UK), Xeomin und Bocouture (Fa. Merz-Pharma, Deutschland), seit 2009 eine niedriger dosierter Dysportableger namens Azzalure (Hersteller Fa. Ibsen, Vertrieb Fa. Galderma). Alle enthalten Botulinumtoxin A. Sie unterscheiden sich durch ihre Zusammensetzung, Lagerungsart, Haltbarkeit, und Dosierung. Botulinumtoxin B ist in Myoblock© bzw Neuroblock© enthalten (Myoblock kann über internationale Apotheken bestellt werden. Myoblock hat Vor- und Nachteile gegenüber Botox. Die Wirkung scheint schwächer und unzuverlässiger zu sein, dafür ist das Präparat leichter zu handhaben und stabiler bei der Aufbewahrung. Es scheint etwas schneller zu wirken und im Muskel weniger weit zu wandern - allerdings wirkt es kürzer als Botox, ein grosser Nachteil. Die Risiken und Nebenwirkungen sind vergleichbar mit BTX A. Es wird bisher v.a. bei Wirkungslosigkeit oder Antikörperbildung der BTX-A Medikamente eingesetzt). Bei seinen Augenbehandlungen hatte Scott bemerkt, dass als merkwürdiger Nebeneffekt der Behandlung manche Gesichtsfalten verschwanden. Eine seiner Mitarbeiterinnen war die Kanadierin Jean Carruthers. Sie erforschte dieses Phänomen seit 1988 intensiv mit ihrem Gatten, dem Hautarzt Alastair Carruthers. Als sich ihre Forschungsergebnisse und Erfolge bei der Faltenbehandlung unter Hautärzten und Schönheitschirurgen herumsprachen, begann in Nordamerika der stille Siegeszug der Faltenbehandlung mit Botulinumtoxin. Über Jahre hinweg erwarben Ärzte zunehmende Kompetenz in der Anwendung gegen Schönheitsprobleme, obwohl die Medikamente noch keine offizielle Zulassung dafür hatten. Inzwischen haben sich die Gesundheitsbehörden der USA, der Schweiz, von Kanada und nahezu allen europäischen Ländern von der Sicherheit und Wirksamkeit verschiedener Botulinumtoxinmedikamente überzeugt und 3 Mittel für ästhetische Anwendungen in Europa zugelassen. Vor der Zulassung des neuen Präparates Azzalure wurden zB über 2600 Patienten behandelt, bevor seine Wirksamkeit und Sicherheit offiziell anerkannt wurde. "Welche Falten können behandelt werden?"
Für fast jede Faltenart kennen wir heute die optimale Behandlungsform. Besonders schwierig war in der Vergangenheit die Behandlung "dynamischer Gesichtsfalten". Das sind Falten, die durch die Aktivität der Gesichtsmuskeln entstehen (besonders deutlich beim Grimassieren zu sehen) . Dies sind vor allem die Falten der Stirn, und die Falten um und zwischen den Augen, aber auch um Mund, Nase, Kinn und Hals. Schon ab dem 20. Lebensjahr können diese Falten sich so eingraben, dass sie auch in Entspannung nicht mehr verschwinden. Diese Falten lassen sich heute durch Botulinumtoxin wirksam rückbilden. Sonnen- und Altersfalten lassen sich dagegen besser durch Laserbehandlung, Peeling oder Unterspritzung verbessern. "Wie läuft die Faltenglättung ab?"
Nach Hautdesinfektion wird gezielt an mehrere Punkte des jeweiligen Gesichsmuskels eine kleine, genau berechnete Menge des Botulinumtoxin eingespritzt. Die Stellen werden gekühlt, um eine mögliche Hautschwellung zu dämpfen. Der volle Behandlungseffekt tritt schon nach 2 - 12 Tagen ein. Die Wirkungsdauer beträgt zwischen 3 und 9 Monaten. Bei Wiederholung der Behandlung "verlernen" die Muskeln die Faltenbildung, sodass die Gesichtsfalten zunehmend langanhaltender rückgebildet werden. "Welche Formen der Schweissbildung lassen sich behandeln?"
Viele Menschen leiden darunter, dass sie ungewöhnlich stark schwitzen. Ihre Schweissdrüsen reagieren auf Stress, aber auch spontan ohne äusserlichen Anlass mit sehr starkem Schwitzen (näheres dazu unter dem Stichwort "Hyperhidrose"). Dieses Schwitzen ist nicht mit "normalem" Schwitzen bei körperlicher Anstrengung vergleichbar und belastet die Betroffenen enorm. Die "lokalisierten" Formen der Hyperhidrose (übermässiges Schwitzen an Händen, Füssen, Achselhöhlen) lassen sich hervorragend mit Botulinumtoxin behandeln und ersetzen heute die meisten Operationen. Viele weitere Informationen über Ursachen und Therapiemöglichkeiten bei übermässigem Schwitzen finden Sie auf unserer eigenen Seite über "Hyperhidrose". "Wie läuft die Behandlung des Schwitzens genau ab?"
Nach Desinfektion der Haut wird in die Haut an mehrere Punkte eine kleine, genau berechnete Menge des Botulinumtoxin eingespritzt. Der volle Behandlungseffekt beginnt ab dem 2. Tag und steigert sich weiter. Die Wirkungsdauer beträgt zwischen 3 und 12 Monaten. Bei Wiederholung der Behandlung hält die Wirkung oft immer länger an. "Welche Schmerzen lassen sich mit Botulinumtoxin behandeln?"
Am meisten Erfahrungen hat man bei der Behandlung von Kopfschmerzen. Besonders wirksam lassen sich Spannungskopfschmerzen behandeln, die durch unwillkürliche Verkrampfungen der Stirn- und Nackenmuskeln entstehen. Aber auch Migräne, Rückenschmerzen und andere Muskelschmerzen lassen sich oft lindern. Auch gegen Tennisellbogen und andere orthopädischen Probleme wurde Botulinumtoxin schon erfolgreich eingesetzt. Eine offizielle Zulassung besitzt das Medikament dafür nicht. Vor einer Botox-Behandlung gegen Schmerzen sollte die Ursache der Schmerzen vom Facharzt (Orthopäde, Neurologe oder Schmerztherapeut) untersucht worden sein. Aufgrund der erheblichen Kosten und der fehlenden Zulassung sollte man zur Zeit Botulinumtoxin nur bei fehlendem Ansprechen anderer Methoden einsetzen. Die Wirkung ist u.U. weniger genau zu berechnen als bei der Faltenentspannung oder Schweissveminderung. "Welche neurologischen Krankheiten kann man mit Botulinumtoxin behandeln?"
Was viele Kritiker von Botox nicht wissen: etwa die Hälfte der gesamten Produktion von Botulinumtoxin-Medikamenten geht nicht in die ästhetische Behandlung, sondern in die Behandlung schwerster Krankheiten. Bei vielen vorher nahezu unbehandelbaren Krankheiten an Muskeln und Nerven ist Botulinumtoxin heute erste Therapiewahl. Die folgende Auflistung soll das breite Spektrum dieser Anwendungen verdeutlichen - für einige der Krankheiten liegt keine offizielle Zulassung vor, die Verwendung ist aber trotzdem Routine.Einsatzgebiete von Botulinumtoxin 1) Anwendung im Kopfbereich, ausser Dystonien und Hyperhidrose: Strabismus, protektive Ptosis, Spasmus hemifacialis, Bruxismus/Zähneknirschen, Rhinitis, Krokodilstränen (kein Witz: ist eine Krankheit), Sialorrhoe 2) Fokale Dystonien: spasmodische Dystonie, Blepharospasmus, Meige-Syndrom, oromandibuläre Dystonie, pharyngeale und linguale Dystonie, zervikale Dystonie,Schreibkrampf, Beschäftigungskrampf, Fussdystonie, axiale Dystonie, Tourette-Syndrom 3)Tremor: dystoner Tremor, essentieller Tremor, essentieller Handtremor, Gaumensegeltremor 4) Fokale Spastik: Erwachsene und Kinder 5) Urologische Erkrankungen: Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie, spastischer Blasensphinkter, Neoblase, überaktive Blase, Vaginismus 6) Gastrointestinale Erkrankungen: Achalasie, Übergewicht, Sphincter Oddi Dysfunktion, Analfissur, Anismus, spastischer Analsphinkter, outlet Obstipation Zugelassene Indikationen sind: Torticollis spasmodicus, Blepharospasmus, Spasmus hemifacialis, axilläre Hyperhidrose, Armspastik nach Apoplex, spastischer Spitzfuss bei infantiler Zerebralparese "Wann darf Botulinumtoxin nicht verwendet werden?"
Schwangere und Stillende sollten nicht damit behandelt werden - Schäden sind aber bisher nicht bekannt geworden. Auch beim Vorliegen bestimmter Nerven- oder Muskelerkrankung sollte auf die Behandlung verzichtet werden. Bei akuten Infektionen im Behandlungsgebiet sollte die Behandlung verschoben werden. Bei Blutungsneigung oder Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten sowie bestimmten Antibiotika ist besondere Vorsicht geboten. Aspirin, ASS oder andere Acetylsalicylsäure-haltige Medikamente sollten daher 2 Wochen vor der Behandlung möglichst nicht mehr eingenommen werden - das Risiko eines Blutergusses an der Einstichstelle ist sonst höher. "Muss ich Angst haben, wenn ich in der Frühschwangerschaft versehentlich behandelt wurde?"
In der Schwangerschaft und Stillzeit verzichtet man aus Vorsicht zumeist auf jegliche Medikamentengabe, die nicht sein muss. Das bedeutet nicht, dass Botox in dieser Zeit wirklich schädlich ist. Ernsthafte Schäden sind bisher jedenfalls nicht berichtet worden - auch nicht in den Fällen, bei denen eine Behandlung versehentlich in der Frühschwangerschaft erfolgte - oder bei den vielen Prominenten, die sich in der Stillzeit behandeln lassen. Nebenwirkungen am Kind sind auch nicht zu erwarten, da Botulinumtoxin die Plazentaschranke nicht durchdringt und daher nicht bis zum Kind gelangen kann. "Was muss ich nach der Behandlung beachten?"
In den ersten Stunden nach der Behandlung sollten Sie ihre Haut nicht unnötig massieren und starken Sport oder übermässige körperliche Anstrengung genauso wie Sauna meiden. Das Auftragen von leichtem Make-Up und sanftes Waschen ist möglich. Saunieren, UV-Bestrahlung durch Sonne oder Solarium sollte man einige Tage einschränken. Es wird empfohlen, die behandelte Gesichtsmuskulatur für einige Stunden wiederholt und häufig zu gebrauchen (z. B. die Stirn runzeln), aber erst nach ca 3 Stunden zu Bett zu gehen. Es kann jedoch nichts wirklich schlimmes passieren, wenn man diese Hinweise nicht beachtet. "Kann Botox bei wiederholter Anwendung unwirksam werden?"
Bei der wiederholten Injektionsbehandlung mancher Nervenkranheiten werden sehr grosse Mengen des Toxins gespritzt. Dann kann es zur Bildung von IgG-Eiweiss kommen, welche als Antikörper die Wirksamkeit blockiert. Dieser Effekt wurde früher bei ca. 3-5%, insbesondere der Hochdosisbehandlungen in der Neurologie dokumentiert. Nach Verbesserung der Produktionsverfahren ist dieses Risiko heute geringer. Viel häufiger ist allerdings eine Verbesserung der Wirksamkeit nach mehrfacher Anwendung. Also: bei der Faltenentspannung oder Schweiss-Behandlung ist ein Wirkverlust nicht zu befürchten. "Verwandelt mich Botulinumtoxin nicht in einen maskengesichtigen Zombi?"
Falsch platzierte oder überdosierte Injektionen zur Faltenbehandlung können tatsächlich zu einer unnatürlichen Mimik, einem "Maskengesicht" führen. Einem erfahrenen Anwender sollte dieser Fehler nicht unterlaufen. Er wird genug Toxin spritzen, um Falten zu entspannen, aber zu wenig, um ein ganzes Gesichtsareal lahmzulegen. Man sollte auch nie vergessen, dass Botulinumtoxin vorübergehend wirkt - im schlimmsten Fall muss man nur etwas Geduld haben, damit alle Nebenwirkungen verschwinden. Da das Medikament bei korrekter Anwendung an der Haut praktisch nicht ins Blut aufgenommen wird, sind solche Nebenwirkungen bei der Schweissdrüsenbehandlung nicht möglich. Der tatsächliche ästhetische Erfolg einer guten Botox-Therapie wurde oft untersucht. Auf unbefangene Beobachter verjüngt die Botoxentspannung das Gesicht um durchschnittlich 3-6 Jahre. "Welche anderen medizinischen Anwendungen gibt es noch für Botulinumtoxin?"
Trotz seines Rufs als Glamourmedikament ist Botulinumtoxin eine wichtige Substanz der ernsthaften Medizinforschung. Seit der ersten Zulassung als Medikament im Jahr 1989 ist es bei inzwischen etwa 100 Krankheiten erprobt worden. Es liegt nahe, den Stoff bei sämtlichen Krankheiten einzusetzen, bei denen der Botenstoff Acetylcholin eine Rolle spielt. Das Spektrum der behandelten Krankheiten reicht von A wie Analeinrisse bis zu Z wie Zähneknirschen. Bei vielen dieser Krankheiten ist die Botulinumbehandlung das beste Behandlungsverfahren überhaupt. Besondere Furore macht der Einsatz zur Faltenverminderung und die Behandlung des Schwitzens, weil sich davon sehr viele Menschen selbst betroffen fühlen. Andere Anwendungsbereiche, bei denen Botulinumtoxin viel eher seinem Ruf als Wundermedikament gerecht wird, blieben dem Blick der Öffentlichkeit wegen ihrer Seltenheit bisher eher verborgen. In Deutschland wie in ca. 70 anderen Ländern der Erde umfasst die Zulassung von BTX- A ein breites Spektrum von Nerven-Muskelkrankheiten. Weltweit laufende, umfangreiche wissenschaftliche Studien zu vielen anderen Krankheiten mit sehr vielversprechenden Ergebnissen, z.B. Sprachstörungen (spastische Dysphonie), chronische Afterschmerzen (Analfissuren), Muskelkrämpfen nach Schlaganfall, Kiefergelenkerkrankungen, Karpaltunnelsyndrom, Tennisellbogen, ja sogar manche sexuellen Fehlfunktionen, Fettleibigkeit, Geschwüre, Klumpfüsse und unangenehmer Körpergeruch. "Wie werden die Behandlungen abgerechnet?"
Botulinumtoxin ist ein sehr teures Medikament. Es ist andererseits das neueste, am besten wirksame Mittel zur Besserung von mimischen Falten und der Hyperhidrose. Die Behandlung kann nur als Privatbehandlung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erfolgen. Es muss je nach notwendiger Menge mit Kosten ab etwa 300 Euro gerechnet werden. Für die Behandlung einzelner Gesichtsregionen genügt ein Teil einer Ampulle. Zur Anti-Schwitz-Behandlung sind dagegen meist grössere Mengen (1-2 Ampullen) erforderlich. Die genannte Behandlung ist nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung, obwohl sie aus ärztlicher Sicht sinnvoll ist. Die gesetzlichen und privaten Krankenkassen sind nicht verpflichtet, einen Anteil von dieser Privatliquidation zu erstatten. Der Arzt muss die Behandlung dem Patienten immer privat in Rechnung stellen. Allerdings erstatten gesetzliche und private Kassen die Kosten der Kopfschmerz- und Schwitz-Behandlung in begründeten Ausnahmefällen. Wir hoffen, dass diese Informationen Ihnen helfen, eine Behandlung mit Botulinumtoxin besser und ohne Sorgen zu verstehen. Für diejenigen, die sich noch ausführlicher informieren wollen, folgen im Anhang mehrere weitere Artikel zum Thema Sicherheit und Risiken; auf dieser Webseite finden Sie ausserdem ein eigenes Kapitel über "Schwitzen". Eine gut verständliche, ausführlichere Übersicht bietet natürlich auch das "Botox-Buch", das ich mitverfasst habe. Für eine individuelle Beratung empfehle ich Ihnen eine Terminvereinbarung in unserer Praxis. Ihre derma-Praxis
Dr. med. H. Bresser
Peschelanger 11 81735 München Tel. 089-677 977 www.drbresser.de
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Copyright 2009 Dr. H. Bresser.
Der erste Botox-Patientenratgeber in deutscher Sprache:
E.Mahle, H.Bresser: Das Botox-Buch, Aurelia-Verlag 2005
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Botulinumtoxin - pro und contra
von
Dr. med. Harald Bresser Hautarzt, Anästhesist; Naturheilverfahren, Umweltmedizin, Allergologie
Peschelanger 11 81735 München Tel 089-677977 www.drbresser.de
"Wer kann nur so verrückt sein, sich ein hochwirksames Nervengift freiwillig einspritzen zu lassen?" Das ist die Meinung vieler Menschen zur Botox-Behandlungen. In zahlreichen Internet-Chatrooms werden Horrorgeschichten über die Gefährlichkeit von Botox-Anwendungen verbreitet. Vor der Beurteilung von Botox sollte man sich über die Fakten informieren. Wie steht es wirklich um die Giftigkeit und Gefährlichkeit von Botulinumtoxin in der Hand des Arztes? Wohlgemerkt: es geht hier nicht um die moralische Bewertung von Faltenbehandlungen oder gar der Schönheitschirurgie an sich. Ich untersuche hier nur die Frage der Risiken und Nebenwirkungen von Medikamenten bei bestimmungsgemäßer Anwendung durch einen erfahrenen Arzt. Beim Entschluss für oder gegen eine Botoxanwendung ist dies nur ein kleiner, wenn auch wichtiger Teilaspekt der Entscheidungsfindung. "Ist Botox ein Gift?"
Ungereinigtes Botulinumtoxin ist giftig. In natürlicher Form, ungereinigt und in der verdorbenen Wurstkonserve handelt es sich um ein Gift. Botulinumtoxin A aus der Fabrik dagegen ist etwas ganz anderes. Es ist ein hochwirksames, gut steuerbares Medikament. Botulinumtoxin ist sehr empfindlich, d.h. leicht zu zerstören, solange es noch nicht in den Körper gelangt ist. Wenn man eine verdorbene Konservendose voll "Wurstgift" öffnet, zerfällt das Neurotoxin nach ca. 12 Stunden schon allein durch den Luftsauerstoff. Sonnenlicht zerstört das Gift nach 1-3 Stunden, Erhitzung auf 85°C macht es nach 5 Minuten unwirksam. Auch gechlortes Wasser zersetzt das Gift zuverlässig. Aus diesen Gründen sind Lebensmittelvergiftungen mit Botulinumtoxin so selten. Schütteln, die falsche Temperatur beim Transport, Luftblasen in der Spritze, das falsche Lösungsmittel beim Auflösen des Pulvers zersetzen es sehr rasch und machen es unwirksam.
Werden lebenswichtige Muskel und Nerven mit dem natürlichen Gift blockiert, so stirbt man - das ist unbestreitbar. Die tödliche Dosis liegt bei 0,001 µg/kg KG für das Neurotoxin A. Dies ist eine wirklich winzige Menge - aber immer noch sehr viel mehr als das, was in den Botulinum-Medikamenten enthalten ist. Für eine tödliche Vergiftung würden etwa 30-40 Ampullen der Botulinumtoxin-Medikamente benötigt. Leider kann man die Giftmenge nicht einfach in Milligramm angeben, wie man es von anderen Medikamenten kennt. Die Giftwirkung wird von den Herstellern unterschiedlich definiert, sodass in der einen Ampulle 100 Einheiten enthalten sind, in der Ampulle eines anderen Herstellers aber 500 Einheiten - und beide Mengen sind ungefähr gleich wirksam. Das Gift ist ungeheuer stark verdünnt, denn das Ziel der medizinischen Anwendung ist die Schwächung eines übermässigen Muskeltonus, nicht die völlig Muskelblockade. Der Wissenschaftler spricht von einem grossen "therapeutischen Fenster" bei der Anwendung. Das bedeutet, dass die wirksame Menge eines Medikamentes sehr viel kleiner ist als die gefährliche Menge. Das therapeutische Fenster einer Insulinspritze ist beispielsweise sehr klein. Wenn ein zuckerkranker Mensch sich versehentlich doppelt so viel Insulin spritzt, wie nötig, kann er sterben. Wenn ein Arzt doppelt so viel Botulinumtoxin spritzt, wie nötig, so ist der Patient dagegen nicht lebensbedrohlich gefährdet.
Auch der hohe Preis des Medikaments trägt dazu bei, dass eine versehentliche Überdosierung nahezu ausgeschlossen ist. Letztlich belegt die Statistik das geringe Risiko: Schwere Allergien oder gar Todesfälle nach ästhetischen Anwendungen sind bisher trotz millionenfacher Anwendung nirgendwo berichtet worden. "Ein Nervengift als Medikament?"
Oft wird die Frage gestellt, wie Ärzte überhaupt auf die "verrückte" Idee kommen können, ein starkes Gift als Medikament einzusetzen. Die Antwort ist sehr einfach: es ist das Normalste auf der Welt, ein Gift als Medikament zu verwenden (übrigens: auch in der Naturheilkunde!). Seit Beginn der Medizin wurden Gifte in niedriger Dosis als Medikament verwendet. Viele wichtige Medikament wurden in der Vergangenheit aus natürlichen Giftstoffen entwickelt: Herzmedikamente aus Digitalis-Pflanzen, Antibiotika aus Schimmelpilzen, Schmerzmittel aus Baumrinde und Mohnpflanzen, Narkosemittel aus Tiergiften .... Die grossen Pharmafirmen senden ständig wissenschaftliche Forschungstrupps in die Tiefen des Amazonas-Urwaldes, um neue Giftstoffe zu entdecken, die man vielleicht medizinisch nutzen könnte. Seit Jahrzehnten erforscht die Wissenschaft auch die Giftstoffe eines Bakteriums mit dem Namen "Clostridium botulinum" auf ihr medikamentöse Verwendbarkeit. Botulinumtoxin in der Wurstkonserve ist ein komplexes, giftiges Eiweiss aus zahlreichen Einzelkomponenten; das Medikament Botulinumtoxin A dagegen ist eine hochgereinigte Einzelsubstanz mit genau definierter Zusammensetzung. Um einen etwas schrägen Vergleich zu gebrauchen: Botox verhält sich zu Wurstgift wie Superbenzin zu ungereinigtem Erdöl. "Was wissen wir über Langzeitnebenwirkungen?"
In Frauenzeitschriften, Ilustrierten, Fernsehmagazinen und den Chat-Rooms des Internet hört man immer wieder Kommentare und Gerüchte über Langzeitnebenwirkungen von Botulinumtoxin. Die Frage nach eventuellen Langzeitnebenwirkungen des Medikamentes verunsichert auch viele verantwortungsvolle Ärzte. Eine gewisse Sicherheit sollte aber schon die Tatsache geben, das Botulinumtoxin inzwischen seit Jahrzehnten am Menschen angewendet wird, die Zahl der Anwendungen in die Millionen geht, und die Gesundheitsbehörden nach reiflicher Prüfung immer neue Indikationen zulassen. Um es genau zu wissen, wurde von mir für den Bundesverband der deutschen Hautärzte ein Review (=Übersichtsartikel) erstellt, der das Risiko möglicher Langzeit-Nebenwirkungen von Botox und Dysport bei der Anwendung in der ästhetischen Medizin ("Off- Label-Use") untersuchen sollte. Eine umfassende Abwägung der Vorteile und Risiken des Verfahrens finden Fachkreise in den beiden Veröffentlichungen: Bresser H : "Botulinumtoxin: Sicher und wirksam bei Off Label Use?" Der Deutsche Dermatologe 8 (2003): 604-609
Bresser H : "Ist Botulinumtoxin im Off Label Use zu rechtfertigen?"
Münchner Ärztliche Anzeigen 25/2003: 3-4. Den ersten der genannten Artikel habe ich unten im Anhang beigefügt.Obwohl es sich um einen wissenschaftlichen Text handelt, der viele für Laien unverständliche Begriffe enthält, möchte ich ihn trotzdem an dieser Stelle veröffentlichen. Viele Texte aus medizinischen Fachzeitschriften sind für einen Laien sonst kaum zugänglich, obwohl er sicherlich für Interessierte wertvolle Informationen enthält. Fazit dieser Recherchen: Wir haben heute Erfahrungen über Jahrzehnte - auch bei der Faltenbehandlung. Langzeitnebenwirkungen sind nicht bekannt. Todesfälle durch ästhetische Anwendungen gab es bisher nicht. Schwere Nebenwirkungen sind extrem selten und nur bei hochdosierter Anwendung in der Neurologie bei schwerstkranken Patienten bekannt. "Aber man liest doch immer wieder über Todesfälle und Wanderung des Botox ins Gehirn....!"
Im Jahr 2008 hat sich die Boulevard-Presse besonders mit reißerische Artikel über angebliche Risiken einer Botox-Therapie hervorgetan. Es gab dafür mehrere Anlässe. Zuerst veröffentlichte der amerikanische Verbraucherschützer Ralf Nader ("Watchdog consumer group Public citizen") mehrere Artikel über angebliche Todesfälle durch Botox. Im April berichtete das Magazin "Newsweek" über eine italienische Studie an Ratten, wo Botox angeblich ins Gehirn wanderte. Auch die deutsche Presse zitierte solche Berichte angebliche Todesfälle. Tatsache ist aber, dass bisher kein einziger Todesfall weltweit durch eine ästhetische Behandlung gemeldet ist. Ausführliche Stellungnahmen zu einzelnen solchen Medienberichten findet man auf der Webseite der Fachgesellschaft der Deutschen Botoxanwender www.dgbt.de. Details zu den Presseartikeln können im folgenden nachgelesen werden. zu R. Nader/Public Citizen: sie appelierten im Januar 2008 an die FDA (amerikanische Gesundheitsbehörde), dass die Öffentlichkeit über die Gefahren von Botox gewarnt werden sollte. Anlass sei die Analyse der Daten der FDA, nach denen 658 Nebenwirkungen nachweisbar gewesen seien, davon 180 Aspirationen (Lungenprobleme), Dysphagien oder Lungenentzündungen. Es gebe Berichte über 16 Todesfälle, davon 4 bei Kindern unter 18 Jahren. In ihrer Stellungnahme dazu stellte die FDA folgendes klar. Bei über 1 Millionen Anwendungen von Botox gegen Falten gibt es keine einzige Meldung über einen Todesfall. Die Berichte über fragliche Todesfälle bezogen sich auf hochdosierte medizinische Anwendungen (bei schweren Muskel-, Nervenkrankheiten). Eine direkte Verursachung der Todesfälle durch eine Vergiftung durch Botox sei auch bei diesen Fällen nicht bewiesen. Nader stellte daraufhin richtig, dass es keine Beweise auf eine direkte Verursachung der Todesfälle durch Botox gebe. Zum Newsweek-Artikel: der Autor kannte offensichtlich nur eine Pressemeldung, nicht aber die originale italienischen Veröffentlichung im Journal of Neuroscience: 1) bei der Untersuchung wurde kein Botox oder ein anderes zugelassenes Medikament verwendet, sondern Botulinumtoxin aus dem wissenschaftlichen Labor 2) der Versuchsaufbau war neuartig-experimentell: die Forscher suchten keineswegs das eigentliche Toxin in den Rattenhirnen, sondern nach markierten Antikörpern unklarer Spezifität, die ev. aus der Wechselwirkung von Botulinumtoxin mit seinem Rezeptor herrühren; diese Methode wurde vorher nicht verwendet, Kontrollgruppen gab es nicht 3) in den Rattenhirnen wurden keine Bestandteile des Botulinumtoxins selbst gefunden, sondern nur Eiweissfragmente, die ev. von dem Medikament abgespalten wurden 4) die italienischen Autoren selbst stellen fest, dass ihre Forschung sich nicht um die Sicherheit von Botox dreht, und dass Ängste unnötig sind 5) die Untersuchung erfolgte an Ratten, die Daten sind nur sehr bedingt auf Menschen übertragbar. In wissenschaftlichen Veröffentlichungen über Botulinumtoxinanwendung am Menschen konnten Gehirnschäden nie dokumentiert werden 6) die verwendeten Dosierungen waren sehr hoch: die den Ratten gespritzen Dosierungen lagen - umgerechnet auf Körpergewicht - ca 150 mal höher als die Dosis bei der Faltenbehandlung (450 pg/kg statt ca. 3 pg/kg); die gesamte Dosis wurde ausserdem an eine einzige Stelle gespritzt. Diese hohe Dosis kann zu einer Überladung des neuronalen Proteintransportsystems führen und damit eine unspezifischen Toxinaufnahme erklären 7)Botulinumtoxin kann die Blut-Hirn-Schranke aufgrund seiner Grösse von 150 kD nicht passieren - also nicht ins Gehirn gelangen. Botulinumtoxin-Medikamente wird am Ort der Einspritzung zerlegt und bleibt auf wenigen Millimetern fxiert. Ärzte verwenden diese Medikamente seit Jahrzehnten (!) an vielen Hunderttausenden Menschen, sodass wir die Risiken sehr genau kennen. Berichte über das Wandern des Medikaments im Körper bis ins Gehirn sind falsch. Ein wesentlicher Vorteil der Medikamente: sie wirken nur zeitlich begrenzt. Aus Kostengründen ist die zeitlich begrenzte Wirkung natürlich eher ein Nachteil; aus medizinischer Sicht ist es aber ein grosser Sicherheitsvorteil, dass die Wirkung nach einigen Monaten komplett vergeht - und Nebenwirkungen nach spätestens dieser Zeit ebenfalls verschwinden. "Welche Nebenwirkungen sind möglich?" Natürlich kann Botulinumtoxin, wie jedes Medikament, auch unerwünschte Nebenwirkungen verursachen. Der folgende, sehr umfangreiche Abschnitt schildert im Detail diese (seltenen) Nebenwirkungen von Botulinumtoxin bei der ästhetischen Anwendung. Sie werden im Internet wahrscheinlich keine zweite Seite finden, welche so ausführliche auf diesen Aspekt eingeht. Wir halten eine umfassende Information auch über diesen Aspekt der Medikamente für wichtig. Insgesamt ist Botulinumtoxin A ist ein äusserst sicheres Medikament. Nebenwirkungen und Therapieversager sind in der Hand des erfahrenen Anwenders sehr selten, und praktisch immer harmlos. Unseres Erachtens handelt es sich bei Botulinumtoxin um eines der sichersten Medikamente überhaupt. Wie viele andere Medikamente kann auch dieser Stoff in höheren Dosen gefährlich wirken - dies gilt z.B auch für Aspirin. In der richtigen Dosis am richtigen Ort heilt es dagegen. Die gefährliche Dosis ist etwa 100-1000mal höher als die Dosis, die wir verwenden. Botulinumtoxin stellt Schweissdrüsen und Muskeln ruhig. Zur Faltenrückbildung ist eine Muskellähmung erwünscht, beim Behandeln des Schwitzens dagegen nicht. Eine gelegentliche leichte Muskellähmung nach der "Anti-Schwitz-Spritze" ist nur vorübergehender Natur, da innerhalb von 6-12 Wochen neue Nervenendigungen in den Muskel einwachsen. Manchmal kann das Medikament über kleine Strecken "wandern". Alle diese Veränderungen sind vorübergehender Natur, sollten aber vom Arzt behandelt werden. Bei Anwendung durch einen erfahrenen Arzt sollten diese Nebenwirkungen sehr selten auftreten. In einer 2007 veröffentlichten Studie an 1000 behandelten Patienten, die insgesamt 4000 mal behandelt worden waren, trat als häufigste Nebenwirkung ein Bluterguss / Hämatom auf - in 1,25% der Fälle. Rötung und Schwellung traten bei 0,3% auf, zeitweiser Kopfschmerz in 0,1%, Tränenfluss oder trockene Augen in 0,12% Das berüchtigte "hängende Augenlid" wurde in 0,5% beobachtet. Letztlich können alle fehlerhaften Behandlungen immer auf das Prinzip reduziert werden: Falsche Dosis oder falscher Muskel wurden behandelt.
* Risiken bei Behandlung der Zornesfalte: Vorübergehend kann es zu einem leichten Absacken der inneren Augenbrauen und leichten Schwellungen in den Augenwinkeln kommen. Das Heben der seitlichen Augenbrauen ist möglich, meist sogar erwünscht. Sollte dies störend sein, wird eine Nachinjektion Abhilfe schaffen. Fältchen über den seitlichen Augenbrauen können neu entstehen, bestehende können sich vorübergehend verstärken. Auch diese Effekte können durch eine Nachbehandlung gemildert oder gestoppt werden.
* Risiken bei Behandlung der Stirnfalten: Bestehende Schlupflider können verstärkt werden. Bei ausgeprägter Wirkung im Augenbrauenbereich kann es zu einer vorübergehenden Absenkung der Oberlider, Doppelbildern und gestörtem Lidschluss kommen (Ptosis, ca. 1-5%). Auch ein "Mephisto"- oder "Spock"-Ausdruck ist möglich - das bedeutet ein übermässiges Hochtreten der seitlichen Augenbrauen. Dieser Effekt kann unerwünscht sein, er kann aber auch im Sinn eines "Botoxliftings" angestrebt werden und zu grössere, schöneren Augen führen.
* Risiken bei Behandlung der Lachfalten: Kommt es durch das Glätten der Lachfalten zu einem Hautüberschuss, so kann dieser sich nach unten verteilen und eventuell die Fältchen unter den Augenlidern verstärken. Blutergüsse sind bei Behandlung um die Augen herum etwas häufiger, da hier die Haut besonders empfindlich und gut durchblutet ist.
* Risiken bei Behandlung der Augenunterlider: In seltenen Fällen kann es zum Abstehen der Unterlider (fachsprachlich Ektropium) kommen, welches sich aber von selber zurückbildet. Bei vorher leichtem bzw. unerkanntem Ansatz von sog. Tränensäcken kann die Behandlung zu deren Verstärkung führen.
* Risiken bei Behandlung zur Anhebung der Augenbrauen (Augenbrauenlifting): Es können neue Fältchen über der gelifteten Augenbraue entstehen, die aber in der Regel nach 1-3 Wochen wieder verschwinden. In sehr seltenen Fällen kann es vorübergehend zu Augentrockenheit kommen.
* Risiken bei Behandlung der Plisséfältchen der Oberlippen: Durch die Behandlung wird die Oberlippenmuskulatur geschwächt, wodurch sich die vorhandenen Fältchen glätten. Anfangs kann es zu vorübergehenden Schwierigkeiten beim Pfeifen, Trinken oder beim Suppe essen kommen. Rauchen ist in der Mitte des Mundes schwer möglich. Sehr selten treten Schwierigkeiten beim Aussprechen bestimmter Buchstaben auf. Alle diese Symptome bilden sich in der Regel nach einigen Tagen wieder zurück.
* Risiken bei Behandlung von nach unten gezogenen Mundwinkeln: Eventuell ungleich hochstehende Mundwinkel können zum Kontrolltermin nach 14 Tagen durch eine erneute Injektion von Botulinumtoxin A* ausgeglichen werden.
* Risiken bei Behandlung der senkrechten Halsbänder (Platysma): Selten kann es zu einer leichten Halsheberschwäche und vorübergehend veränderter Stimmlage kommen. * Allgemeine Risiken:
Wie bei jeder anderen Einspritzung in die Haut kann es in seltenen Fällen zu einer Hautreizung oder -infektion, einer leichten Schwellung oder einem Bluterguss kommen. Deshalb sollte eine Woche vor der Behandlung weder Aspirin (Acetylsalicylsäure) noch irgendein anderes blutverdünnendes Medikament eingenommen werden. Bei ungleichmäßiger Wirkung kann vorübergehend ein unebenmäßiger (asymmetrischer) Gesichtsausdruck entstehen, so dass eine Korrektur, d. h. ein Nachspritzen des Medikaments innerhalb der nächsten Tage erforderlich sein könnte.
Nach der Behandlung mit Botulinumtoxin A wurde in seltenen Fällen über Müdigkeit, Mundtrockenheit und allgemeines, grippeartiges Krankheitsgefühl berichtet. Sämtliche Nebenwirkungen sind aber nach dem heutigen Stand der Wissenschaft vorübergehend; langfristige Nebenwirkungen sind bei der Behandlung von mimisch bedingten Falten nicht bekannt. Da es aus medizinischer Sicht wichtig ist, zwischen zwei Botulinumtoxin A-Injektionen einen bestimmten Zeitabstand einzuhalten sollten Sie mich über das letzte Datum jeder Behandlung (auch durch andere Ärzte) informieren.Das verwendete Medikament kann geringe Menge Human-Albumin enthalten. Nach Verwendung von Blut humanen Ursprungs oder Blutprodukten kann ein Risiko für eine Übertragung von viralen Infektionen nicht mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden. Eine zusätzlich "eingebaute" Sicherheit hat die Botoxbehandlung aus folgendem Grund: bei fehlerhaften Behandlungen erholt sich der Muskel schneller als nach korrekter Behandlung. Der Effekt setzt später ein (ca. 7-28 Tage nach der Einspritzung) und hält nur 6-10 Wochen an. Das liegt wahrscheinlich daran, dass dabei meist nur wenig Medikament an den falschen Muskel kommt. Ausserdem arbeitet unser Gehirn der Falschanwendung entgegen: nach 2-3 Wochen gelingt es dem Gehirn oft, die fehlerhafte Muskelschwächung zu kompensieren, sodass sich der Effekt rasch abschwächt. "Wie beurteilen erfahrene Ärzte das Medikament?"
Auf diesen Seiten ist sehr viel von Risiken und Nebenwirkungen die Rede. Ich halte es für wichtig und notwendig, alle diese Informationen der Öffentlichkeit zugänglich zu machen. Gerade im Bereich der Schönheitschirurgie und der ästhetischen Medizin findet man im Internet zuviel Selbstlob und unkritische Schönfärberei von Kliniken und Ärzten. Andererseits sollte man bei allen berechtigten Ängsten nicht übersehen, dass Botulinumtoxin ein phantastisches Medikament ist. Unzähligen schwerkranken Menschen konnte damit schon das Leben erleichtert werden - und nichts anderes hätte ihnen helfen können. Es ist ein sehr innovativer, intensiv beforschter Wirkstoff. Er hat sich als wirkames und sicheres Arzneimittel mit grossem therapeutischen Fenster auch bei vielen nichtzugelassenen Indikationen bewährt. Bei Anwendung durch einen erfahrenen Arzt sind die typischen Nebenwirkungen harmlos. Langfristige Nebenwirkungen sind nach heutigem Erkenntnisstand nicht zu erwarten.
Ich persönlich halte Botulinumtoxin für eines der sichersten, am besten steuerbaren Medikamente überhaupt. Bei häufiger Anwendung über viele Jahre sind meinen Patienten damit keine schwerwiegenden Probleme entstanden. Eine Nutzen-Risikoabwägung fällt für mich sowohl bei ästhetischen als auch medizinischen Anwendungen eindeutig positiv aus, solange die empfohlenen medizinischen Standards eingehalten werden.
Dr. med. H. Bresser
Peschelanger 11 81735 München Tel. 089-677977 www.drbresser.de
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Copyright 2009 Dr. H. Bresser Nachdruck: Botulinumtoxin: sicher und wirksam bei "off-label-use" ?
aus: Der Deutsche Dermatologe 8 (2003): 604-609
von Dr. med. Harald Bresser
Peschelanger 11 81735 München Tel 089-677977 www.drbresser.de
Das Nervengift Botulinumtoxin A (BTX A) wird in Deutschland in grossem Umfang ausserhalb der zugelassenen Indikationen eingesetzt, so z.B. in der ästhetischen Medizin, Dermatologie, Neurologie, Augenheilkunde, HNO-Heilkunde und Schmerztherpie. Um die Jahreswende erschienen Meldungen über angebliche Langzeitrisiken bei der Anwendung. Auslöser war das Editorial eines Londoner Neurophysiologen im British Medical Journal (1). In zahlreichen Kurzartikeln von Süddeutscher Zeitung über Modezeitschriften bis zur Stiftung Warentest wurden daraufhin Ängste über fehlende Wirksamkeit von BTX A und angeblich ungeklärte Langzeitnebenwirkungen geschürt. Zwar wissen erfahrene ärztliche Anwender, wie man mit den akuten Anwendungsrisiken umgeht. Fragen nach der Sicherheit und Wirksamkeit von BTX A bei "off-label-use" verunsichern auch viele Ärzte.
Im folgenden Übersichtsartikel soll daher der Frage nachgegangen werden, ob die Anwendung von Botulinumtoxin insbesondere bei dermatologisch-ästhetischen Indikationen sicher ist und unseren Patienten weiterhin bedenkenlos angeboten werden kann. Es wird dabei nicht unterschieden zwischen verschiedenen BTX-A Präparaten, da wirklich wesentliche Wirksamkeits- und Nebenwirkungsunterschiede bisher nicht dokumentiert sind. BTX B, C, und F wurden in klinischen Studien geprüft. Botulinumtoxin B (Neurobloc®) wurde für neurologische Indikationen zugelassen; die Anwendung in der Dermatologie konnte bisher nur in Spezialfällen überzeugen. Wegen der bisher geringen klinischen Relevanz der anderen Botulinumvarianten wird hier nur auf BTX-A eingegangen Charakteristika des Nervengiftes
Botulinumtoxine sind Exotoxine des anaeroben Bakterium Clostridium botulinum. Der Keim ist in Mitteleuropa ubiquitär in fast 90% aller Bodenproben nachweisbar. Die inaktiven Sporen sind resistent gegen Hitze und Trockenheit. Nur von der vegetativen Bakterienform können sieben Subtypen des Toxins (Typ A bis G) gebildet werden. Botulinumtoxin A (BTX-A) besitzt bisher die grösste pharmakologische Bedeutung. BTX-A ist ein ca. 150 KD schweres Protein aus 2 Untereinheiten, die mit einer Disulfidbrücke verbunden sind. Mechanische und thermische Einflüsse lassen es leicht in die inaktiven Untereinheiten zerfallen. Die schwere Kette bindet rasch und mit hoher Affinität an Rezeptoren des präsynaptischen Neurons der neuromuskulären Junktionszone. Das ganze Molekül wird in die Nervenzelle aufgenommen; die leichte Kette wird dort abgespalten und hemmt als Metalloprotease die Freisetzung von Acetylcholin aus den Speichervesikeln der präsynaptischen Nervenenden. Die resultierende neuromuskuläre Blockade führt zur Atonie glatter Muskeln und Funktionsstörung parasympatisch innervierter Organe. Prinzipiell ist eine Blockierung von quergestreifter und glatter Muskulatur sowie von Schweiss-, Speichel- und Tränendrüsen möglich.
Die Bindung an autonome cholinerge Ganglien ist weit schwächer als die Affinität an der Muskelendplatte; aus diesem Grund sind nicht-motorische systemische Nebenwirkungen zwar möglich, aber nur bei massiver Exposition zu erwarten. Innerhalb von 2 Wochen atrophieren in vitro exponierte Muskeln; dies scheint in vivo nicht in vergleichbarer Form zu erfolgen. Nach ca. 8 Wochen setzen Regenerationsprozesse ein, welche nach 3-8 Monaten zu einer vollständigen Regeneration der neuromuskulären Junktionszone führen. Histologische Untersuchungen konnten zwar noch über Jahre diskrete Veränderungen nachweisen, aber auch nach wiederholten Injektionen wurde keine permanente Denervierung oder Muskeldegeneration beobachtet (15). Manche Details der klinischen Wirkung sind trotz mehrjähriger histologischer Nachbeobachtungen bisher nicht eindeutig geklärt. Vom Gift zum Medikament
Schon im 19. Jahrhundert wurde über einen therapeutischen Einsatz des damals als "Wurstgift" bekannten Toxins nachgedacht (Botulus = Wurst). Um das Toxin zu produzieren, werden Kulturen von Clostridium botulinum fermentiert, durch Autolyse, Zentrifugation und verschiedene, herstellerspezifische Zwischenschritte gereinigt und standardisiert. 1973 wurde Botulinumtoxin erstmals experimentell am Affen erprobt, 1981 erfolgte der erste klinische Einsatz bei Strabismus. Bei der Strabismusbehandlung wurde 1988 als Nebenwirkung der positive Effekt auf mimische Gesichtsfalten vom kanadischen Ärzteehepaar Carruthers (Dermatologe und Augenärztin) entdeckt. Der erste wissenschaftliche Bericht der Beiden darüber stammt von einem Dermatologenkongress von 1991
Eine berufspolitische Anmerkung sei an dieser Stelle erlaubt: die Geschichte der BTX A Anwendung in der ästhetischen Medizin zeigt genau wie die Entwicklung der Fettabsaugung und Lasermedizin die Schrittmacherfunktion innovativer Dermatologen in der ästhetischen Medizin. Leider spiegelt sich dies oft nur unzureichend in der öffentlichen Berichterstattung und der medialen Kompetenzuordnung innerhalb der ästhetischen Medizin.
In Deutschland erfolgte die Zulassung von Dysport® 1995 zur Behandlung von idiopathischem Blepharospasmus und gleichzeitig bestehenden hemifazialen dystonen Bewegungsabläufen und zur symptomatischen Behandlung des einfachen idiopatischen Rotationstorticollis. Botox® wurde 1993 zugelassen und besitzt heute die gleichen Zulassungsindikationen, zusätzlich die dynamische Spitzfussstellung infolge Spastizität bei Patienten mit infantiler Zerebralparese ab zwei Jahren. Zwei Präparate sind heute bei uns im Handel: Botox® (Fa. Allergan Inc., Irvine, California; Vertrieb durch Fa. Merz), und Dysport® (Fa. Ipsen Biopharm Ltd, Wrexham, UK). Beide unterscheiden sich in Zusammensetzung, Lagerung, Haltbarkeit und Dosierung, obwohl beide ihre Aktivität in IU (International Units) angeben. Beim gleichen Hersteller kann die Aktivität der Chargen um ca. 30% schwanken.
In England und den Niederlanden ist BTX A zur Behandlung der palmaren und plantaren Hyperhidrose zugelassen. Eine Zulassung für kosmetische Anwendungen fehlt bisher in Deutschland, existiert jedoch in über 15 anderen Ländern: u.a. in der Schweiz, in den USA, Kanada, Australien, Polen und Frankreich. In der Schweiz und Frankreich erfolgte die Zulassung unter dem Markennamen "Vistabel".Bei der Zulassung zur Therapie von Glabellafalten in Ländern wie den USA oder der Schweiz wurde von den Gesundheitsbehörden die Sicherheit und Wirksamkeit festgestellt.
BTX-A ist ein ökonomisch sehr erfolgreiches Produkt. Die Fa. Allergan konnte den Umsatz von Botox von 25 Millionen Dollar im Jahr 1993 auf ca. 430 Millionen $ im Jahr 2002 und geschätzten 650 Millionen Dollar im Jahr 2005 steigern. Die grössten Steigerungsraten wurden bei dermatologischen Anwendungen erzielt; nach unterschiedlichen Quellen sollen ca. 50 % im ästhetischen Bereich umgesetzt werden. Wie giftig ist das Gift?
Ziel der ästhetischen Anwendung ist die Schwächung eines übermässigen Muskeltonus, nicht die völlig Muskelblockade. Eine ausreichend hohe Dosis von Botulinumtoxin kann die motorische Endplatte völlig blockieren und zum Tode führen. Glücklicherweise besteht ein grosses therapeutisches Fenster, sodass das Gift in der Hand des erfahrenden Anwenders sehr genau titierbar ist. Man schätzte, dass die tödliche BTX A Dosis beim Menschen bei ca.40U/kg liegt, also bei einer Gesamtdosis von 2500 - 3500 U Botox. Eine Flasche Botox enthält 4,8 ng oder 100 U Neurotoxin; in Dysport-Violen sind 500 U enthalten - eine etwa vergleichbare Gesamtmenge, da die Wirkstärke Botox:Dysport in der Literatur unterschiedlich mit 1:3 bis 1:6 angegeben wird. Die lebensbedrohliche Dosis liegt in jedem Fall ca. 20-40 fach über der therapeutischen. Im Jahr 2000 wurden in den USA ca. 1,6 Millionen Menschen behandelt, seitdem hat sich die Zahl der Anwendungen stark erhöht (2). Ein nicht-toxischer Todesfall ist dokumentiert (siehe unten). Vergiftungen durch medizinische Anwendung sind bisher trotz der hohen Zahl Behandelter nicht bekannt geworden. Auch der hohe Preis des Medikaments trägt dazu bei, dass eine versehentliche Überdosierung nahezu ausgeschlossen ist.
Die tödliche Dosis bei intestinaler Verabreichung liegt etwa 100 000 bis 1 Million mal höher als bei parenteraler Gabe. Botulinumtoxin ist ein sehr instabiles Gift, weshalb zumindest bei den bisher bekannten Zubereitungsformen eine Verbreitungs- und Vergiftungsgefahr durch Wasser oder Luft kaum besteht. Bekanntlich sollten Dysport und Botox gekühlt transportiert und gelagert werden, weil BTX-A hitzelabil ist. Eine Erwärmung von Lebensmitteln auf 80 Grad Celsius während 10 Minuten reicht zur Inaktivierung aus. Lebensmittelvergiftungen durch Botulinum-Toxin kommen daher relativ selten vor. Die Zubereitung und Handhabung erfordern Sorgfalt, da grobes Hantieren und v.a. Blasenbildung beim Verdünnen zu raschem Wirkverlust führt. Wirksamkeit
Auch die Wirksamkeit von Botulinumtoxin wurde in (1) für den "off-label-use" in Zweifel gezogen. Tatsächlich ist BTX A ein sehr gut untersuchtes Medikament. Es existieren dazu über 1000 wissenschaftliche Veröffentlichungen und Studien aus 20 Jahren medizinischer Anwendung.
Weltweit laufen Phase II und Phase II Studien zu bisher nicht zugelassenen Indikationen. In Kasuistiken und Vorprüfungen wurde berichtet wird über den Einsatz u.a. bei Strabismus, Nystagmus, spastische Dysphonie, div. Formen von Muskelkrämpfen, Schreibkrampf, Tremor, oromandibuläre Dystonie, Karpaltunnelsyndrom, Tennisellbogen, übermässiger Tränenfluss, gustatorischem Schwitzen, nasale Hypersekretion, sexuelle Dysfunktionen. Zur Behandlung der (axillären, palmaren oder plantaren) Hyperhidrose und des unangenehmen Körpergeruchs liegen zahlreiche Kasuistiken und einzelne Doppelblinduntersuchungen u.a. der Münchner Hautklinik vor. Die Nutzung der anticholinergen parasympathikolytischen Wirkung bei Erkrankungen des Gastrointestinal- und Urogenitaltraktes wird ebenfalls klinisch überprüft, z.B. bei Achalasie, Adipositas, chronischer Obstipation, Detrusor-Sphinkter-Dysynergie, Anismus, Analfissur. Zu den selteneren Erkrankungen fehlen umfangreiche randomisierte Studien, werden möglicherweise aufgrund der geringen Patientenzahlen auch niemals vorliegen. Oft ist das Medikament bei den oben genannten Indikationen aber die beste und/oder nebenwirkungsärmste Therapieoption. Zur Behandlung von Kopfschmerzen, Migräne und Rückenschmerzen sind umfangreiche Studien in Arbeit. Zum myofazialen Schmerz laufen zZ 8 Phase III bzw Phase IIa Studien; zur Migräne 6 Phase Ib bzw Phase III Studien; zum Spannungskopfschmerz 10 Phase I-III Studien. Der Wirkmechanismus bei der Schmerzbehandlung ist nicht vollständig geklärt. Entgegen den Angaben in (1) sind der analgetische Wirkort und Wirkmechanismus nicht nur auf das sensorische System und eine retrograde Aufnahme in das ZNS beschränkt. Als mögliche Wirkmechanismen werden diskutiert eine analgetisch wirksame Muskelrelaxation durch Nervendekompression, eine peripheranalgetische Wirkung durch direkte Nozizeptorhemmung, eine verminderte Freisetzung vasoaktiver Neuropeptide, eine Verbesserung der muskulären Ischämie an stark kontrahierten Muskelbezirken.
Öffentliches Interesse findet v.a die Anwendung von BTX A gegen mimische Falten. Fallberichte über die Anwendung bei Mimikfalten und Hyperhidrose sind auch in der deutschsprachigen Literatur sehr zahlreich. Seit 1994 wurden mehrere doppelblinde, placebokontrollierte Studie zur Anwendung bei mimischen Glabellafalten mit über 300 Patienten (7,8) und offene Anwendungsstudien an über 800 Patienten veröffentlicht. Die neueste multizentrische, randomisierte, placebokontrollierte Studie an 264 Patienten über die Wirksamkeit und Sicherheit bei der Behandlung von Glabellafalten (3) wurde im vergangenen Jahr veröffentlicht.
Der kommerzielle Erfolg bei der Anwendung in der ästhetischen Medizin bestätigt eindrucksvoll die Wirksamkeit, führt aber auch zu Auswüchsen. Auch in Deutschland wird zunehmend über die ästhetische Anwendung durch Heilpraktiker, ja sogar Kosmetikerinnen berichtet. "Botox-Parties" werden von allen medizinischen Fachgesellschaften abgelehnt. Euphorisierte Medienberichte verschleiern die potenziellen Risiken der Anwendung. Die Darstellung von BTX-A als "Life-Style-" und "Glamour"-Medikament hat einen realen Hintergrund in der teils kritikwürdigen medialen Rezeption, unkritischen Propagierung und Anwendung auch durch Ärzte. Dies schadet dem Ruf eines wertvollen Medikamentes. Risiken und Nebenwirkungen
Lokale Injektionen können vorbestehende neurologische Erkrankungen demaskieren oder verschlechtern. Daher zählen alle Medikamente und Erkrankungen, welche die neuromuskuläre Übertragung beeinflussen (zB Myasthenia gravis, Lambert-Eaton-Syndrom, Myopathien, Motoneuronerkrankungen, Muskelrelaxantien, Aminoglycoside), zu den Kontraindikationen. Der einzige dokumentierte Todesfall nach BTX-A ereignete sich bei der Behandlung einer zervikalen Dystonie: es kam zu Schluckstörungen, Aspiration und einer letztlich tödlichen Pneumonie.
Bei Blutungsneigung sollten Injektionen unterbleiben. Untersuchungen über die Anwendung von BTX A in der Schwangerschaft berichten lediglich über einen Fall von vorzeitiger Entbindung ohne Hinweis auf eine Toxinwirkung. Trotzdem sollte die Anwendung während Schwangerschaft und Stillzeit unterbleiben, da BTX plazentagängig sein könnte. Eine Allergie gegen Hilfsstoffe (insb. Albumin) ist eine Kontraindikation, ebenso wie ausgeprägte chronische Atemwegsstörungen. Bei Anwendung in der ästhetischen Medizin bestehen die gleichen relativen Kontraindikationen wie bei allen ästhetischen Eingriffen: unrealistische Erwartungen der Patienten, psychische Auffälligkeiten usw.
Die typischen, meist seltenen (7) akuten Risiken und Nebenwirkungen sind dosis- und indikationsabhängig: Hämatome, Injektionsschmerz, Kopfschmerzen, unerwünschte Lähmung benachbarter Muskeln, Übelkeit, Taubheitsgefühl, Sehstörungen, Augentrockenheit, Unwirksamkeit der Anwendung, Augenbrauen- und Augenlidptosis, partielle Ophtalmoplegie, Schluckstörungen, Schwäche der Nackenmuskulatur, Mundtrockenheit, vertikale Diplopie, Keratitis, Schwellungen des Augenlids; Dysphagie, Halsheberschwäche und Änderung der Stimmlage. Die Häufigkeit einer Ptose wird mit 1-%-20% angegeben, wobei Injektionsort und -technik sicher entscheidend sind. Erfahrene Anwender berichten bei ästhetischen Anwendungen allerdings über geringere Ptosis-Häufigkeiten.
Bei Injektionen in die Oberlippe kann durch den gehemmten Lippenschluss Phonetik, Saugen, Pfeifen, Blasen und Trinken eingeschränkt sein. Diskreter Speichelfluss und Asymmetrien beim Lachen sind möglich.
Eine besonders ausführliche Aufklärung darüber sollte bei "off-label-use" selbstverständlich sein. Der erfahrene Anwender kennt die genannten Probleme seines Fachbereiches. Insgesamt sind die genannten Nebenwirkungen selten und meist vermeidbar.
Systemische Nebenwirkungen sind sehr selten. In grossen Studien wird lediglich über Einzelfälle von Schwindel, Müdigkeit, allgemeinem Krankheitsgefühl und Schwächegefühl berichtet. Allerdings läßt sich durch Einzelfaser-Elektromyographien eine subklinische Beeinträchtigung der neuromuskulären Impulsübertragung auch an Muskeln weit vom Injektionsort nachweisen. Möglicherweise können höhere Dosierungen die autonome kardiale Regulation beeinflussen und zu einer geringen Beeinträchtigung der Herzratenvariabilität führen. Die Studien dazu sind allerdings widersprüchlich; klinisch relevante kardiale Nebenwirkungen sind nicht dokumentiert.
BTX A kann immunologische Prozesse induzieren. Akute allergische oder urtikarielle Reaktionen sind nicht bekannt. Über eine Armplexusneuritis und ein Guillain-Barre-Syndrom wahrscheinlich ohne kausalen Zusammenhang wurde berichtet. Bei neurologischen Patienten wurde v.a nach wiederholten Injektionen grösserer Dosen im Abstand von weniger als 4 Wochen die Bildung neutralisierender Antikörperbildung beobachtet. Sie sollen für ca. 30% der therapeutischen Misserfolge verantwortlich sein. In diesen Fällen muss auf BTX B ausgewichen werden. Nach Änderung der Produktionsverfahren von Botox scheint die Antikörperbildung stark rückläufig zu sein (11). Ein gewisser Wirksamkeitsverlust nach wiederholten Anwendungen wird vereinzelt auch bei technisch einwandfrei durchgeführten, niedrig dosierten ästhetischen Anwendungen beschrieben.
In der Laienpresse wurde besonders über zentralnervöse Nebenwirkungen spekuliert, ausgelöst von fehlerhafter Interpretationen zweier Artikel (5,6) über die Beeinträchtigung der afferenten Impulsweiterleitung und Hemmung der Neuropeptid-Ausschüttung in Spinalganglien nach BTX-A Gabe. Der erste Artikel war eine Wirksamkeitsstudie von BTX-A bei Dystonie (mit positivem Wirknachweis). Dabei wurde über eine - reversibel - Reduzierung der Muskelspindelaktivität und Atrophie intrafusaler Muskelfasern nach BTX-A berichtet. Bei der zweiten Untersuchung wurde ein BTX-Derivat direkt an das Rückenmark von Ratten appliziert. Dabei wurde eine verminderte Freisetzung von Neuropeptiden (Subst. P) in den Spinalganglien registriert. Beide Studien lassen keine Rückschlüsse auf zentralnervöse Nebenwirkungen von BTX-A in der üblichen Anwendung am Menschen zu. Der retrograde axonale Transport des Toxins hat höchstwahrscheinlich keine klinische Bedeutung. Nach den bisherigen pharmakologischen Erkenntnissen passiert BTX-A nicht die Blut-Hirn-Schranke; mit zentralnervösen Nebenwirkungen muss daher nicht gerechnet werden.
Ernsthafte Langzeitnebenwirkungen sind bei der neurologischen Hochdosistherapie in über 20 Jahren nicht bekannt geworden. Bei der jahrelangen Nachbeobachtung von ca. 250 Kindern mit cerebralen Krämpfen wurden nur milde und seltene Nebenwirkungen beobachtet (11). Bisher nicht erklärbar sind grippeartige Reaktionen bei 5 Kindern (2%) und ein milder Kraftverlust beider Beine bei einem Kind. Die Nachuntersuchung von 65 Patienten mit Gesichtsspastik zeigte über 10 Jahre eine Abnahme der Nebenwirkungen - möglicherweise aufgrund der zunehmenden Erfahrung der Anwender (13). Eine Nachuntersuchung von insgesamt 2616 Behandlungen bei 235 Patienten mit verschiedenen Bewegungsstörungen zeigten bei 3 Patienten nicht-lokale Nebenwirkungen (Allgemeines Krankheitsgefühl 2x, Desorientierung 1x)(14). Bei 2881 Injektionen gegen verschiedene Dystonien wurden in einer Multizenterstudie keine systemischen oder Langzeitnebenwirkungen beschrieben (16).
Das Nebenwirkungsrisiko des Arzneimittels ist dosis- und substanzspezifisch. Langzeitschäden sind daher bei korrekter Anwendung bei den geringdosierten ästhetischen Anwendungen eher weniger zu erwarten als bei der teils mehr als 10fach höher dosierten neurologischen Anwendung.
Anfang des Jahres 2003 wurde Allergan in den USA erstmal verklagt. Die Gattin des Präsidenten einer Filmgesellschaft war nach einer BTX A Therapie gegen Migräne angeblich "extrem krank", litt persistierend unter ständiger, verstärkter Migräne, Fieber, Luftnot und Hautproblemen. Wie in den USA üblich, verlangt das Ehepaar Schadensersatz in vorerst unbegrenzter Höhe. Unabhängig vom Ausgang des Verfahrens ist das interessante daran, dass es sich nach Angaben der Firma um den ersten Schadensersatzprozess überhaupt handelt; bei jährlich über 1,6 Millionen Anwendungen allein in den USA ein Hinweis auf die Sicherheit von BTX A.
Es bestehen auch gewisse nicht-somatische Risiken, die mit den Begriffen "Botoxjunkies" und "Botulinophilie" angedeutet seien. Die so charakterisierten Menschen lassen Tendenzen zu einer sehr häufigen, teils zwanghaft-neurotischen Nachfrage nach Botulinuminjektionen erkennen. Auch mit Störungen aus dem Formenkreis der sog. "Dysmorphophobie" muss gerechnet werden. Eine psychotherapeutische Behandlung sollte angestrebt werden. Therapeutisches Fenster
Ein wichtiges Mass für die Beurteilung der Sicherheit eines Medikaments ist das sog. therapeutische Fenster. Man versteht darunter die Spannbreite der Konzentrationen, in der Wirksamkeit ohne unakzeptable Nebenwirkungen garantiert sind. Das therapeutische Fenster von Botulinumtoxin ist weit geöffnet, solange das Mittel an der Stelle bleibt, an der es injiziert wurde. Es schliesst sich rasch, sobald es zu einer systemischen Abflutung oder Diffusion in die Umgebung kommt. Untersuchungen am Oberschenkelmuskel der Maus zeigen gewisse Unterschiede im Diffusionsverhalten von Botox und Dysport (10). Dysport diffundiert etwas stärker in die Umgebung. Dies könnte therapeutische Vorteile haben (zB bei der Hyperhidrosetherapie), aber auch mit einem höheren Nebenwirkungsrisiko (zB Ptosis) einhergehen. Diese Untersuchungen unterstreichen, dass die verschiedenen BTX Varianten nicht austauschbar sind und der Anwender Erfahrungen mit jedem einzelnen Medikament sammeln muss. Fazit
Zusammenfassend kann man feststellen: Botulinumtoxin ist eines der potentesten Nervengifte. Es seit Jahrzehnten intensiv beforscht. BTX A hat sich als wirkames und sicheres Arzneimittel mit grossem therapeutischen Fenster auch bei vielen nichtzugelassenen Indikationen bewährt. Das Risiko von akuten Nebenwirkungen ist bekannt und ausführlich dokumentiert. Die Liste dieser Nebenwirkungen ist relativ umfangreich, weshalb eine Bagatellisierung der Anwendung nicht gerechtfertigt ist. Die typischen Nebenwirkungen sind allerdings grossenteils harmlos. Sie lassen bei fachgerechter Anwendung weitgehend vermeiden. BTX-A sollte nur durch speziell geschulte Ärzte in einem medizinischen Setting verabreicht werden. Langfristige Nebenwirkungen sind nach heutigem Erkenntnisstand nicht zu erwarten. Viele erfahrene Anwender halten BTX A für eines der sichersten, am besten steuerbaren Medikamente überhaupt. Eine Nutzen-Risikoabwägung des "off-label-use" fällt auch bei dermatologischen und ästhetischen Indikationen eindeutig positiv aus, solange die empfohlenen medizinischen Standards eingehalten werden.
(1) Misra PV The changed image of botulinum toxin. British medical journal (2002), 325: 1188
(2) Ärztezeitung 27.11.2002
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(4) Probst T et al Botulinumtoxin in der Schmerztherapie. Akt Neurol (202), 29, 389-401
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Dr. med. Harald Bresser
Hautarzt, Anästhesist, Naturheilverfahren, Ambulante Operationen
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