Wie entsteht die Borreliose (e: borreliosis) ? Was ist der Unterschied zwischen Borreliose, Erythema migrans und Hirnhautentzündung? Wie wird Borreliose behandelt beim Hautarzt in München?

von Dr. med. Harald Bresser, Hautarzt, München

"Wer überträgt die Borreliose?"

Borreliose wird durch Zecken übertragen. Zecken sind milbenartige Insekten von wenigen Millimeter Grösse. Im Volksmund werden sie auch "Holzbock" genannt. Der wissenschaftliche Name der bei uns wichtigsten Zecke ist "Schildzecke" oder "Holzbock" (Ixodes ricinus). Zecken leben in Wartestellung meist an Kräutern, Gräsern und niedrigem Gehölz, und warten in meist etwa 0,5 - 1 m Höhe auf ihre Opfer. Waldspaziergänge sind daher weniger gefährlich als ein Picknick im hohen Gras am Waldrand. Zecken mit Borreliose sind zwar blind und langsam, aber sehr zielgerichtet. Organe an ihren Vorderbeinen erkennen Erschütterungen , Geruch und Körperwärme. Nähert sich ein Opfer, wandern sie in seine Richtung oder haken sich fest. Eigentlich ernähren sich Zecken vom Blut von Rehen , Mäusen, Katzen, Hunden und anderer Tiere. Mit dem Blut dieser Tiere werden Krankheitserreger aufgenommen und weitergegeben. Besonders häufig werden Menschen bei der Gartenarbeit, im Wald oder beim Picknick gestochen. Falls Zecken einen Mensch "erwischen", so krabbeln sie an Schuhen, Armen oder Strümpfen nach oben und beissen bzw stechen sich dann in der Haut fest, bevorzugt in der dünnen Haut von Knien, Leisten oder Achselhöhlen. Wegen ihrer geringen Grösse (Larve 0,5 mm, Nymphe 1,5 mm, erwachsene Zecke 4 mm) werden sie häufig nicht bemerkt und oft zufällig beim Duschen usw entfernt. Unentdeckt saugen sie sich mit Blut voll und lassen sich nach Stunden oder Tagen einfach fallen, um zu verschwinden. In milden Wintern können Zecken durchaus aktiv sein; bei trockenen, heissen Sommern dagegen vergraben sie sich häufig. Aufgrund des Klimawandels breitet sich z.z. die Auwaldzecke aus; sie kann seltenere Krankheiten wie Tularämie und Rickettsiose übertragen (va. auf Haustiere).

"Gefahr durch Zecken: Borreliose und Co"

Die wichtigste von Zecken bei uns übertragene Krankheit ist die Borreliose, die Infektion mit Borrelien-Bakterien. Nach dem amerikanische Ort der Erstentdeckung wird sie in den USA Lyme-Borreliose genannt. Die Borreliose kann durch mindestens 5 unterschiedliche Borrelienarten verursacht werden: Borrelia burgdorferi, Borrelia afzelii, Borrelia garinii, Borrelia spilmanii, Borrelia bavariensis;  dies Borreliose-Arten kommen auch in München, Bayern und Deutschland vor. Daneben können Zecken andere Krankheiten übertragen, v.a. eine Hirnhautentzündung, die "FrühSommerMeningoEncephalitis" = FSME;  die Erreger sind FSME-Viren (englisch: tick-borne fever, central european encephalitis, diphasic meningoencephalitis). Beide Krankheiten haben nichts miteinander zu tun und müssen strikt unterschieden werden. Weitere Zeckenübertragene Krankheiten sind Anaplasmose, früher Ehrlichiose, und die Babesiose.

"Überträgt jede Zecke die Borreliose?"

Eine Gefahr einer Borreliose geht von Zeckenbissen nur aus, wenn die Zecken durch die genannten Viren oder Borreliose-Bakterien verseucht sind. FSME-Viren findet man v.a. in Zecken folgender Gebiete: Niederbayern, Bayerischer Wald, Schwarzwald, Österreich. Die Krankheit hat sich aber in den letzten Jahren auch in anderen Landstrichen stark verbreitet. Grund zur Panik nach Zeckenstichen besteht allerdings nicht: es sind nur 0,1 - 1 % aller Zecken von den Viren befallen. Pro Jahr zählen wir Ärzte in Deutschland inzwischen ca. 600  Fälle von Hirnhautentzündung durch Zecken (2006: 269 in Baden-Würtemberg, 182 in Bayern). In Bayern gelten 2007 schon 74 von 96 Landkreisen als Risikogebiet für FSME. 

Mit Borrelien-Bakterien dagegen sind die Zecken überall verseucht. Etwa 1 % der Larven, 10 % der Nymphen und 20% aller mitteleuropäischen Zecken sind von Borrelien befallen, in manchen Gebieten sogar 50 %. Im englischen Garten in München liegt die Durchseuchung der Zecken mit Borrelienbakterien zur Zeit bei etwa 37%. Man schätzt, daß allein in Deutschland pro Jahr 30000 - 100 000 Menschen an Borreliose erkranken - damit ist die Borreliose die häufigste, von "Vektoren" (d.h. Insekten, Tieren oä) übertragene Erkrankung der nördlichen Hemisphäre. Die Borreliose ist also viel gefährlicher, weil häufiger - obwohl die meisten Menschen nur die Hirnhautentzündung als Zeckenbiss-Folge kennen.

"Anaplasmose und Babesiose - Borreliose-Begleiterkrankungen"

Bei der sogenannten Humanen Granulozytären Anaplasmose HBA und der humanen Babesiose handelt es sich um sogenannte "Koinfektionen". Zecken können auch die Erreger dieser Krankheiten in sich tragen; sie sind aufgrund ihrer unklaren Beschwerden und fehlender Nachweisverfahren bisher selten diagnostiziert worden.  In einer deutschen Studie waren bei ca.11% aller Borrelienpatienten auch Antikörper gegen diese Erreger nachweisbar. Wissenschaftlich ist aber unklar, welche Krankheitsbedeutung diese Keime haben. 

1) Die Anaplasmose wird in Europa durch das gramnegative Bakterium Anaplasma phagocytophilum hervorgerufen. Früher wurde die Erkrankung Ehrlichiose genannt. In Amerika sind als Krankheit dieses "Zeckenfieber" von Kühen, aber auch von Menschen viel weiter verbreitet als in Europa. In Deutschland sind nur wenige Fälle bekannt, in Süddeutschland sind ca. 2-4% der Zecken mit Anaplasmen infiziert. In den wenigen bekannten Krankheitsfällen äusserte sich die Infektion mit Fieber, Kopf- und Muskelschmerzen und dauerte einige Tage. Bei einer Doppelinfektion mit Borreliosen kann die Borreliose wohl schwerer verlaufen. Die meisten Fälle von Anaplasmose heilen von selbst. Eine Doxycyclinbehandlung von 2 Wochen tötet die Erreger zuverlässig.  

2) Die Babesiose wird durch die Protozoen (Einzeller) Babesia divergens und Babesia microti ausgelöst. Babesien befallen v.a. Hunde und Rinder. Seit 1957 wurden in ganz Europa nur ca. 30 Fälle von Infektionen beim Menschen beobachtet - das ist extrem wenig. Man vermutet allerdings eine erhebliche Dunkelziffer, da ca. 1% aller Zecken befallen sind und süddeutsche Waldarbeiter in ca. 14% Antikörper gegen Babesien im Blut haben. Die meisten Infektionen werden nicht bemerkt und heilen von selbst. Im Krankheitsfall bestehen grippeähnliche Beschwerden. Eine Antibiotikabehandlung ist möglich (Chinin + Clindamycin, Atovaquon + Azithromyzin). 

Der Nachweis beider Infektionen ist mit verschiedenen Testverfahren möglich (Immunfluorezenz-Antikörper-Nachweis IFT, Erregernachweis im Blutausstrich, PCR) - bei der Interpretation der Testergebnisse ist jedoch grosse Vorsicht geboten, da bisher fast keine Erfahrung über den Zusammenhang zwischen Testergebnis und Krankheitsverläufen vorliegen.   

"Welche Symptome macht die Borreliose?"

Borrelien sind schraubenförmige Bakterien (sog. Spirochäten, sie ähneln den Syphilis-Erregern). Sie befallen v.a. Mäuse, Vögel und Wildtiere. Beim Stich einer infizierten Zecke infizieren bis 6% der Gestochenen, bei 0,3-1,4% treten Krankheitszeichen auf. sich Nach der Borrelienübertragung durch den Zeckenspeichel vermehren sich die Bakterien in der Haut und beginnen zu wandern. 5-10 Tage nach dem Biss kann es an der Bisstelle zu einer "Wanderröte" (Erythema migrans) kommen, einer blassrosafarbenen, wachsenden Hautrötung (kommt in ca 80% vor). Sie kann auch fehlen und/oder mit grippeähnlichen Beschwerden einhergehen. Danach streuen die Bakterien innerhalb von 10 Wochen im Körper aus - wenn sie nicht vom Immunsystem oder durch Antibiotika abgetötet werden, was meist erfolgt. Man konnte feststellen, dass selbst bei der seltenen, frühen Neuroborreliose (nächtliche einschiessende Schmerzen, Auftreten von Hirnnervenlähmungen) der Verlauf und die Prognose günstig ist; die Beschwerden verschwinden, vor allem unter Antibiotika, fast immer vollständig.  Manche Kranken fühlen sich in den seltenen Fällen der Ausbreitung der Borreliose im Körper müde, unkonzentriert oder schwindelig. Auch extreme Schweissausbrüche und kurzer, heftiger Pulsschlag ist typisch. Im ungünstigsten Fall bohren sie sich in das Bindegewebe der Haut, der Gelenke oder anderer Organe und lösen eine chronische Entzündung aus (ca. 3-5% der unbehandelten Infizierten). Knochen können so langsam entkalken, Nerven absterben, die Haut degenerieren, Herz und Gelenke angegriffen werden. Nächtliche "Bandscheibenschmerzen" oder Belastungsschmerzen, die auf Schmerzmittel nicht ansprechen, sind ebenfalls typisch. "Ameisenlaufen", Hitz- und Kältegefühl, Taubheit und Zittern, kappenförmige Kopfschmerzen, Sehstörungen, Gesichtslähmngen sind eventuell langfristig die Folge (Achtung: all diese Beschwerden können bei vielen anderen Krankheiten auftreten und haben meist !! eine andere Ursache. Beschwerden nach Ablauf einer Borreliose nennt man auch "Post-Lyme-Desease". Man konnte feststellen, dass in nur 20% tatsächlich eine Neuroborreliose vorlag, meist gab es andere Gründe für die Beschwerden). Blautrote Hautschwellungen über Knie, Ellbogen, Handrücken oder Fingern, aber auch Hautverdünnung und chronische Hirn- und Rückenmarkschäden sind möglich. Die Gefahr der Lyme-Borreliose liegt darin, daß eine hohe Zahl der Infektionen ohne Beschwerden beginnt. Einzelne Stadien der Erkrankung können ganz fehlen. Bei Kindern kann ein grippeähnliches Krankheitsbild entstehen und die Borreliose so unerkannt bleiben. Viele Patienten erinnern sich nicht an einen Zeckenstich. Sie werden jahrelang wegen Migräne, Rheuma oder Herzerkrankungen behandelt, bevor die Ursache erkannt wird. Trotzdem möchte ich hier ein beruhigendes Wort einfügen: die meisten Menschen, die an den genannten Beschwerden leiden, haben keine akute oder chronische Borreliose. Gelenk- und Muskelschmerzen sind meist orthopädischer oder rheumatischer Natur, Nervenstörungen haben meist Nervenkrankheiten anderer Art als Ursache. Bei einer Untersuchung in Würzburg fanden sich bei immerhin 111 auf 100 000 Einwohnern Hinweise auf eine (akute oder alte) Borreliose. Aber: nur in 5% von ihnen fand man Hinweis auf eine Gelenkerkrankung, in 1 % eine chronische Hauterkrankung (Acrodermatitis chronica athrophicans ACA) - und in keinem einzigen Fall eine chronische Neuroborreliose! Bei etwa 5-25% aller gesunden Erwachsenen lassen sich im Blut Borreliose-Antikörper nachweisen; man ninnt dies "Durchseuchung" oder Seroprävalenz; diese Menschen sind völlig gesund. Man sollte also stets an Borreliose denken, aber: wenn die Borrelientests eine Borreliose nicht bestätigen, liegt höchstwahrscheinlich auch keine Borreliose vor.

"Borreliose erkennen durch "Selbstdiagnose" und Checklisten?"

Im Internet gibt es viele Anleitungen, wie man anhand einer langen Liste von Beschwerden eine chronische Borreliose angeblich selbst diagnostizieren kann (zB Checkliste nach J.J. Burrascano Jr.). Leider sind die dabei abgefragten Beschwerden sehr "unspezifisch", d.h., dass sie auch bei zahlreichen anderen Krankheiten vorkommen können. Die Borreliose ist sogar in den seltensten Fällen der wirkliche Auslöser, meist sind andere Krankheitsursachen zu finden. So kommt es vor, dass sich Menschen mit seelischen Problemen (die tatsächlich körperliche Missempfindungen auslösen),  in diesen Checklisten erkennen und felsenfest von einer Borreliose überzeugt sind, obwohl keine vorliegt. Bei dem geringsten Borreliose-Verdacht sollten Sie zum Arzt gehen, damit dieser Sie untersuchen und einen Borreliose Bluttest machen kann. Bei Nervenbeschwerden und Schmerzen sollten Sie einen Neurologen aufsuchen, damit dieser seinen Borreliose-Test durchführen kann. Bei einer chronischen Neuroborreliose ist fast immer ein hoher sog. IgG-Titer und ein breites Spektrum spezieller IgG-Immunoblot-Banden im Blut nachweisbar. Beschwerden über mehrere Monate gehen fast immer mit solchen Werten einher. Wenn der IgG Test dann negativ ist, liegt fast nie eine Neuroborreliose vor.

"Borreliose auch im Winter?"

Die Hauptaktivitätszeit der Zecken liegt in der warmen Jahreszeit. Lange glaubte man, die Zecken würden erst ab einer Temperatur von ca. 8 Grad aus den wärmenden Laubschichten am Boden kriechen, wo sie sich im Winter und bei Frost verbergen. Leider konnten aber Forscher in den letzten Jahren zB um den Wannsee sogar bei leichtem Schneefall und 2 Grad über Null aktive Zecken nachweisen. Borrelieninfektionen sind daher bis in den Dezember und ab April dokumentiert. Früher gab es sie erst ab Mitte Juni.  Grundsätzlich lieben Zecken aber Temperaturen zwischen 8 Grad und 30 Grad.

"Klimawandel und Borreliose"

Natürlich behagen warme Temperaturen den Zecken mehr als kalte Winter. Da wir aber sowieso überall sehr viele Zecken in der Natur haben, verschlimmert  der Klimawandel das Zeckenproblem nicht wirklich. 

"Borreliose - Vorbeugung"

1) Schutz vor Zeckenbissen schützt vor Borreliose: Einen sicheren Schutz gibt es nicht. Meiden Sie Unterholz und hohes Gras (auch im Winter bei milder Witterung). Geschlossene Kleidung und festes Schuhwerk bieten einen gewissen Schutz. Hosenbeine in die Socken stecken. Zecken trocknen schnell aus. Jäger schützen sich, indem sie ihre Kleidung einige Minuten in den Wäschetrockner legen - das überlebt keine Zecke auf der Kleidung. Die Tiere können stundenlang auf der Kleidung umherkrabbeln, bis sie stechen. Anti-Insektensprays auf Haut, Schuhen und Kleidung stösst sie für einige Stunden ab. 
2) Impfung: Gegen Hirnhautentzündung kann man sich impfen lassen. Die Impfung ist empfehlenswert, wenn man in "Problemgebieten" viel im Freien ist. Der Impfschutz ist nach 3 Impfungen vorhanden; nach 3 Jahren sollte erneut geimpft werden. Gegen Borreliose kann man sich leider nicht impfen lassen; allerdings scheint das eincremen mit Insektenschutzmitteln manche Zecke vom Stechen abzuhalten.
3) Selbstkontrolle: Nach einem Aufenthalt im Freien kann man sich selbst auf Zecken untersuchen.  Wenn man sich am Abend nach einem Aufenthalt in der Natur selbst absucht und die Zecke entdeckt, ist die Gefahr gebannt! In den ersten 12-24 Stunden nach dem Zeckenstich hat meist noch keine Borrelienübertragung stattgefunden (das liegt daran, dass die Borrelien im Mitteldarm der Zecken leben. 
Sie werden erst im Verlauf des Blutsaugens der Zecke aktiviert, wandern dann in die Speicheldrüse der Zecke).
4) Zeckenentfernung: Entdeckte Zecken sollten entweder mit dem Messer "abgeschabt", mit der Pinzette gerade herausgezogen oder gleich dem Arzt gezeigt werden, damit dieser sie entfernt. Danach wird die Stichstelle desinfiziert. Keinesfalls darf die Zecke gequetscht, mit Alkohol, Feuer, Klebstoff, Öl o.ä. traktiert werden. Im Todeskampf erbricht sie sonst noch viel mehr Erreger in die Stichwunde. Vermutlich werden die meisten Borrelieninfektionen durch falsche Zeckenentfernung erst provoziert. 
5) Arztkontrolle: Ein normaler Zeckenbiss kann dem Arzt zur Kontrolle gezeigt werden. Tritt aber ein Rötung an der Stichstelle auf, ist die Kontrolle durch den Hautarzt unerlässlich. Bei Infektionsverdacht sichert eine Blutuntersuchung die Diagnose (frühestens nach 2 Wochen, Kontrolle nach 4-6 Wochen sinnvoll).  
6) Zeckenuntersuchung: Man kann Zecken untersuchen lassen, ob sie Borrelien enthalten. Die entfernte Zecke sollte mit Tesa auf Pappe geklebt und komplett zum Arzt gebracht werden. Die Kosten der Untersuchung der Zecke selbst werden nicht von den Kassen getragen. Diese Untersuchung ist eigentlich auch wenig sinnvoll: selbst wenn die Zecke die Borrelien enthält, muss sie die Bakterien noch lange nicht übertragen haben. Eine infizierte Zecke ist noch kein Beweis, dass die Krankheit übertragen wurde. Eine voreilige Antibiotikagabe ist wenig sinnvoll und sollte nur nach sorgfältiger Beratung durch den Arzt erfolgen. 

"Können mehrere Krankheiten bei einem Zeckenbiss übertragen werden?"

Prinzipiell können pro Zeckenbiss aus mehrere Krankheiten übertragen werden, was allerdings selten ist. Es gibt nur einzelne Literaturberichte über Doppelinfektionen.

"Wielange nach dem Zeckenbiss können Borrelien und FSME übertragen werden?"

Prinzipiell werden FSME-Viren sofort beim Zeckenstich übertragen, während Borrelien meist erst ca. 8 Stunden nach dem Biss übertragen werden. Der Grund dafür:  FSME Viren befinden sich in den Speicheldrüsen der Zecken, weshalb die Infektion mit Beginn des Saugens erfolgen kann. Die Erkrankungsgefahr steigt daher mit jeder Minute, welche die Zecke ungestört auf der Haut sitzt. Die Borrelien-Bakterien dagegen befinden sich im Darm der Zecke. Erst die Blutmahlzeit führt dazu, dass sich die Bakterien über die ganze Zecke verbreiten (generalisierte Infektion), dadurch wandern sie auch in die Speicheldrüsen. In 90% aller Fälle sind Zecken daher erst 8-24 Stunden nach Beginn des Saugens für Borrelien infektiös. Allerdings überträgt nicht jede borrelientragende Zecke auch die Bakterien: von 100 Zecken, die Borrelien beherbergen und den Menschen stechen, übertragen tatsächlich nur 25 % tatsächlich die Bakterien. Der Anteil infizierter Zecken mit Borreliose beträgt in Hochrisikogebieten ca. 40%. Somit kann man ausrechnen, dass in gefährdeten Gebieten etwa jeder 10. Zeckenstich infektiös ist.

"Wie wird die Borreliose festgestellt?"

Das wichtigste Diagnoseinstrument ist das Gespräch und der Blick des geschulten Arztes. Natürlich haben wir heute viele gute Bluttests, welche eine Borreliose nachweisen können. Die Durchführung und Interpretation dieser Tests ist jedoch nicht einfach. Die Ergebnisse verschiedener Labors sind nicht untereinander vergleichbar. Manche Labors machen sich die Angst und Not verzweifelter Menschen zunutze, und verkaufen ihre Bluttests auch Laien, ohne dass ein Arzt zwischengeschaltet ist. Das ist nach meinem Erachten schändlich, weil sehr häufig zweifelhafte Testergebnisse in Laienhand zu unnötigen Ängsten führen. Manche Labors schüren sogar die Angst vor einer Infektion mit eindeutig falschen Aussagen über die Aussagekraft ihrer Bluttests. Verantwortliches Vorgehen sieht so aus: nach dem Gespräch mit dem Arzt untersucht dieser den Patienten - dies ist der wichtigste Schritt, denn nur so kann man feststellen, ob überhaupt eine Krankheit vorliegt (nicht jede Borrelieninfektion macht auch krank!!!). Dann wird bei Borrelioseverdacht Blut aus der Vene entnommen. Der Arzt kann jetzt einen Schnelltest durchführen. Normalerweise werden als ersten Suchtest ein Anti-Borrelia-Elisa-Test oder -IIFT Test auf IgG und IgM Antikörper durchgeführt. Bei positivem oder fraglichem Ergebnis wird ein Bestätigungstest gemacht (Westernblot). Im Frühstadium erfassen diese Tests die Infektion allerdings häufig nicht, weshalb nach einigen Wochen erneut getestet wird. Spätstadien lassen sich dagegen nahezu sicher nachweisen bzw ausschliessen! Bei Verdacht auf einen Befall des Nervensystems kann auch die Rückenmarkflüssigkeit (Liquor) direkt getestet werden. In bestimmten Zweifelfällen kann die Untersuchung der T-Lymphozyten-Sensibilisierung gegen die Borrelienbakterien sinnvoll sein. Spezielle Universitätslabors können sogar u.U. die Bakterien direkt aus der Haut anzüchten und nachweisen. Leider kann es in Einzelfällen schwierig sein, das genaue Krankheitsstadium zu bestimmen. Deshalb sollte man im Zweifelsfall immer einen erfahrenden Arzt die Laboruntersuchungen deuten lassen; ein Laborarzt, eine Laborantin oder gar der Analysecomputer des Labors alleine sind aufgrund eines Bluttests nicht zu einer Diagnose oder Therapieempfehlung fähig!

"Was ist von LTT- und VCS-Test zu halten?"

Der sogenannte LTT-Test (Lymphozyten-Transformationstest) weist die Immunreaktion von weissen Blutkörperchen (Lymphozyten) auf Borrelieneiweiss nach. Leider ist der Test schwierig zu interpretieren. Nach Untersuchungen von Fr. Prof. Hofmann/München reagieren auch 40% aller gesunden Menschen auf diesen Test, sodass ein positiver Test allein keinesfalls eine behandlungsbedürftige Borreliose beweist. Viele Patienten werden nur aufgrund dieser Test wochen- oder monatelang mit Antibiotika behandelt. Dies ist wissenschaftlich nicht gerechtfertigt und kann dem Betroffenen sehr schaden. 

Auch der sogenannte VCS-Test (visual contrast sensitivity Test) und der Test auf CD 57 + Zellen (eine Unterart der natürlichen Killerzellen) ist leider noch zu wenig erforscht, um sie zu empfehlen. Zu oft ergeben sich "unspezifische", also falsche Resultate aufgrund harmloser Entzündungen. Man sollte nie vergessen, dass auch eine unnötige Antibiotikabehandlung viele Risiken in sich birgt und möglichst vermieden werden muss. 

"Wie wir die Borreliose behandelt?"

Die Borreliose ist im Frühstadium sehr einfach durch Antibiotika-Tabletten über 2-3 Wochen zu heilen. Je früher die Erkrankung erkannt und behandelt wird, um so grösser ist die Heilungschance. Manchmal muss allerdings eine längere Infusionstherapie mit Antibiotika erfolgen, um alle Erreger abzutöten. Die Beschwerden verschwinden dann folgenlos. Bei jahrelang bestehender, unerkannter Borreliose können leider trotz Antibiotikagabe chronische Krankheitsbeschwerden bestehen bleiben - diese chronischen Beschwerden sind aber selten. Nach der Behandlung sollte vierteljährlich eine hautärztliche Kontrolle einschließlich Blutkontrolle erfolgen. Rückfälle können noch nach 2 Jahren auftreten. Eine Hirnhautentzündung durch FSME - Viren spricht auf Antibiotika nicht an. Eine schwere Hirnhautentzündung kann nur in Spezialabteilungen der Krankenhäuser behandelt werden. Aus diesem Grund ist die Impfung der Gefährdeten so wichtig.

Gerne beraten wir Sie persönlich in unserer Praxis über konkrete Vorbeuge- und Therapiemassnahmen; bitte um Terminvereinbarung unter Tel 089-677977

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